KENΤΡΟ ΦΙΛΟΞΕΝΙΑΣ/HOSPITALITY SITE:  ………………………………………………………………………					
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ/DATE: ……………………………………………………………………………………………………..

ΒΡΕΦΟΣ ΗΛΙΚΙΑΣ ΜΙΚΡΟΤΕΡΗΣ ΤΩΝ 6 ΜΗΝΩΝ
(INFANT UNDER 6 MONTHS)

ΕΠΙΘΕΤΟ :  …………………………………………………………………………………………………………………………..
(SURNAME)
ONOMA : …………………………………………………………………………………………………………………………….
(NAME)
EΘΝΙΚΟΤΗΤΑ : ……………………………………………………………………………………………………………………..
(NATIONALITY)
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ : …………………………………………………………………………………………………
(DATE OF BIRTH)

ΘΗΛΑΖOΝ (BREASTFED)			
ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΑ ΘΗΛΑΖOΝ (EXCLUSIVELY BREASTFED)		
ΜΕΙΚΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ  (MIXED FEEDED)		
ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΓΑΛΑ ΑΓΕΛΑΔΟΣ  (ARTIFICIAL FEEDING)		
AITIA ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΜΗΤΡΙΚΟΥ ΓΑΛΑΚΤΟΣ (REASONS FOR ARTIFICIAL FEEDING)		

							             				                                  
KENΤΡΟ ΦΙΛΟΞΕΝΙΑΣ/HOSPITALITY SITE:  ………………………………………………………………………
					
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ/DATE: ……………………………………………………………………………………………………

ΒΡΕΦΟΣ ΗΛΙΚΙΑΣ 6-12 ΜΗΝΩΝ
(INFANT 6-12 MONTHS)

ΕΠΙΘΕΤΟ:  …………………………………………………………………………………………………………………………….
(SURNAME)
ONOMA: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
(NAME)
ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ: ……………………………………………………………………………………………………………………….
(NATIONALITY)
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: …………………………………………………………………………………………………..
(DATE OF BIRTH)

ΘΗΛΑΖOΝ (BREASTFED)			
ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΑ ΘΗΛΑΖOΝ (EXCLUSIVELY BREASTFED)		
ΜΕΙΚΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ  (MIXED FEEDED)		
ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΓΑΛΑ ΑΓΕΛΑΔΟΣ  (ARTIFICIAL FEEDING)		
AITIA ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΜΗΤΡΙΚΟΥ ΓΑΛΑΚΤΟΣ (REASONS FOR ARTIFICIAL FEEDING)		

KENΤΡΟ ΦΙΛΟΞΕΝΙΑΣ/HOSPITALITY SITE:  ………………………………………………………………………				
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ/DATE: ……………………………………………………………………………………………………

                                                                        ΝΗΠΙΟ ΗΛΙΚΙΑΣ 12-24 ΜΗΝΩΝ
(YOUNG CHILD 12-24 MONTHS)

ΕΠΙΘΕΤΟ: …………………………………………………………………………………………………………………………….
(SURNAME)
ONOMA: …………………………………………………………………………………….........................................
(NAME)
EΘΝΙΚΟΤΗΤΑ: ……………………………………………………………………………………………………………………….
(NATIONALITY)
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: …………………………………………………………………………………………………..
(DATE OF BIRTH)

ΘΗΛΑΖOΝ (BREASTFED)			
ΜΕΙΚΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ  (MIXED FEEDED)		
ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΓΑΛΑ ΑΓΕΛΑΔΑΣ 1+  (INFANT FORMULA)		
ΑΛΛΟ ΓΑΛΑ (ΕΒΑΠΟΡΕ,ΦΡΕΣΚΟ ΠΑΣΤΕΡΙΩΜΕΝΟ) (OTHER MILKS OR MILK SOURCES)		
AITIA XOΡΗΓΗΣΗΣ ΜΗ ΜΗΤΡΙΚΟΥ ΓΑΛΑΚΤΟΣ (REASONS FOR ARTIFICIAL FEEDING)		
ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ  (COMPLEMENTARY FEEDING)