ΚΕΕΛΠΝΟ
Ο κοκκύτης είναι οξεία μικροβιακή λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος, οφείλεται στον αιμόφιλο του κοκκύτη (Bordetella pertussis) που είναι αρνητικό κατά Gram βακτηρίδιο.
Διακρίνονται 3 στάδια της νόσου:
Το πρόδρομο ή καταρροϊκό που διαρκεί 1-2 εβδομάδες κατά τις οποίες ο ασθενής έχει καταρροϊκά φαινόμενα και άτυπο ερεθιστικό ξηρό βήχα αρχικά νυκτερινό.
Το παροξυσμικό που διαρκεί 1-6 εβδομάδες και ο βήχας γίνεται προοδευτικά εντονότερος, επέρχεται κατά παροξυσμούς και παίρνει σπασμωδικό (κοκκυτικό) χαρακτήρα. Οι παροξυσμοί του βήχα φθάνουν κατά μέσο όρο τους 15 το 24ωρο. Χαρακτηριστικά μετά από βαθιά εισπνοή επέρχονται κατά την ίδια εκπνοή πολλές βηχικές ώσεις, τις οποίες ακολουθεί βαθιά, ηχηρή, συριγμώδης εισπνοή (εισπνευστικός συριγμός). Ο παροξυσμός περιλαμβάνει επεισόδια βήχα που διαδέχονται το ένα το άλλο με αυξανόμενη ένταση που συχνά τελειώνουν με εμετό. Στην αιχμή των παροξυσμών του βήχα προκαλείται άπνοια που οδηγεί σε κυάνωση η οποία παρέρχεται μετά από εισπνευστικό συριγμό.
Το στάδιο της αποδρομής που διαρκεί 2-3 εβδομάδες και οι παροξυσμοί γίνονται ηπιότεροι και αραιότεροι και τελικά σταματούν. Ο πυρετός κατά τη διάρκεια της νόσου όταν υπάρχει είναι συνήθως ήπιος.
Είναι συχνότερες στα βρέφη και εξασθενημένα παιδιά και αφορούν κυρίως το αναπνευστικό και το ΚΝΣ. Η συχνότερη επιπλοκή είναι η δευτεροπαθής πνευμονία η οποία αποτελεί και τη συχνότερη αιτία θανάτου. Στις ΗΠΑ η επίπτωση της πνευμονίας είναι 11,8% σε βρέφη ηλικίας <6 μηνών (1). Η κοκκυτική εγκεφαλοπάθεια είναι βαρύτατη επιπλοκή προσβάλλει κυρίως βρέφη και κλινικά προβάλει με σπασμούς, αταξία, εστιακά νευρολογικά συμπτώματα και κώμα. Συμβαίνει σε ποσοστό 0,1% των βρεφών <6 μηνών στις ΗΠΑ (1). Άλλες λιγότερο σοβαρές επιπλοκές του κοκκύτη περιλαμβάνουν μέση ωτίτιδα, ανορεξία και αφυδάτωση. Τέλος λόγω της αυξημένης πίεσης δημιουργούνται κήλες, ρινικές επιστάξεις, πρόπτωση του ορθού και πνευμοθώρακας.
Η θνητότητα στις ΗΠΑ ανέρχεται σε 0,2% (90% των θανάτων αφορούσαν βρέφη ηλικίας <6 μηνών που δεν είχαν ολοκληρώσει τη βασική σειρά εμβολιασμού). Κατά το έτος 2009 καταγράφηκαν παγκοσμίως 106.207 θάνατοι (ποσοστό εμβολιαστικής κάλυψης με DTP3 82%).
Ο αιμόφιλος του κοκκύτη (Bordetella pertussis), παράγει σημαντικό αριθμό τοξινών και άλλων βιολογικά δραστικών ουσιών οι οποίες συμβάλλουν στη λοιμογόνο ισχύ του. Οι κυριότερες από αυτές είναι η κοκκυτική τοξίνη (PT) που προκαλεί διέγερση των λεμφοκυττάρων, η νηματοειδής αιμοσυγκολλητίνη (Filamentous Hemagglutinin-FHA), η τραχειακή κυτταροτοξίνη, η περτακτίνη, η αδενυλική κυκλάση και συγκολλητινογόνα.
Ο αιμόφιλος του κοκκύτη προσκολλάται στο κροσσωτό επιθήλιο των αναπνευστικών οδών με τη βοήθεια της νηματοειδούς αιμοσυγκολλητίνης των συγκολλητινογόνων και της περτακτίνης. Σαν απάντηση, προκαλείται κινητοποίηση των πνευμονικών μακροφάγων. Η κοκκυτική τοξίνη εμποδίζει τη συγκέντρωση των μακροφάγων στην εστία εγκατάστασης του μικροβίου, ενώ η αδενυλική κυκλάση παρεμποδίζει τη λειτουργικότητα των μακροφάγων με αποτέλεσμα τον τοπικό πολλαπλασιασμό του αιμόφιλου. Ο αιμόφιλος του κοκκύτη δεν προκαλεί μικροβιαιμία. Η παθογένεια της νόσου οφείλεται στις τοξίνες. Η κοκκυτική τοξίνη ευθύνεται για πολλές από τις συστηματικές εκδηλώσεις της νόσου. Ειδικότερα, αυξάνει την παραγωγή λεμφοκυττάρων, διεγείρει τα β κύτταρα του παγκρέατος που εκκρίνουν ινσουλίνη και αυξάνει την κυτταρική ευαισθησία στην ισταμίνη.
Μόνον ο άνθρωπος.
Η μετάδοση γίνεται αερογενώς με σταγονίδια ή με άμεση επαφή με εκκρίσεις από το αναπνευστικό σύστημα νοσούντων ατόμων. Σε εμβολιασμένους πληθυσμούς, τα βακτήρια συχνά μεταφέρονται στο σπίτι από ένα μεγαλύτερο σε ηλικία αδερφάκι ή μερικές φορές από έναν ενήλικα.
Ο χρόνος επώασης του κοκκύτη κυμαίνεται συνήθως από 7 έως 10 ημέρες, με εύρος 4-21 ημέρες (και σπανίως έως 42 ημέρες).
Ο κοκκύτης έχει υψηλή μεταδοτικότητα με ποσοστό δευτερογενούς προσβολής 80% μεταξύ επίνοσων ατόμων (π.χ. ατόμων που δεν έχουν ανοσοποιηθεί). Οι πάσχοντες από κοκκύτη είναι περισσότερο μεταδοτικοί κατά τη διάρκεια του καταρροϊκού σταδίου καθώς και τις δυο πρώτες εβδομάδες από την έναρξη του βήχα (περίπου 21 ημέρες) ενώ κάποια άτομα ιδιαίτερα παιδιά που έχουν θετική καλλιέργεια για αρκετές εβδομάδες παραμένουν μεταδοτικά για μεγαλύτερη περίοδο. Μετά σταδιακά η μεταδοτικότητα μειώνεται και γίνεται ασήμαντη σε 3 εβδομάδες περίπου παρά την επιμονή παροξυσμικού βήχα με συριγμό. Εάν γίνει έναρξη αγωγής με μακρολίδες οι ασθενείς παύουν να είναι μεταδοτικοί 5 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπευτικής αγωγής.
Η διάγνωση του κοκκύτη στηρίζεται συνήθως στο χαρακτηριστικό ιστορικό, την κλινική εικόνα και τη χαρακτηριστική λευκοκυττάρωση με υπεροχή των λεμφοκυττάρων. Ωστόσο σε άτυπες περιπτώσεις καθώς και σε αυτές που η κλινική εικόνα διαφοροποιείται λόγω εμβολιασμού ο εργαστηριακός έλεγχος είναι ιδιαίτερα χρήσιμος.
Η προτιμώμενη εργαστηριακή μέθοδος είναι η απομόνωση του αιμόφιλου του κοκκύτη σε καλλιέργεια ρινοφαρυγγικών εκκριμάτων. Για τη λήψη του ρινοφαρυγγικού εκκρίματος επιβάλλεται η χρήση στυλεού με Dacron ή αλγινικό ασβέστιο και οπωσδήποτε όχι με βαμβάκι. Η πιθανότητα απομόνωσης του αιμόφιλου σε καλλιέργεια είναι μικρότερη αν έχει προηγηθεί χορήγηση αντιμικροβιακής θεραπείας ή η λήψη του δείγματος έγινε μετά την 3η εβδομάδα από την έναρξη της νόσου.
Διάγνωση του κοκκύτη γίνεται και με PCR που είναι μέθοδος ταχύτερη και περισσότερο ευαίσθητη από την καλλιέργεια. Η μέθοδος θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως επιπρόσθετη της καλλιέργειας και όχι σε αντικατάστασή της. Η PCR επηρεάζεται λιγότερο από την προηγούμενη χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής.
Για την ταχεία διάγνωση του κοκκύτη χρησιμοποιείται και η τεχνική του άμεσου ανοσοφθορισμού (DFA) σε επίχρισμα ρινοφαρυγγικών εκκριμάτων. Η μέθοδος δεν τεκμηριώνει τη διάγνωση γιατί στερείται ικανού βαθμού ευαισθησίας και ειδικότητας. Συγκεκριμένα η αντίδραση θετικοποιείται και σε παρουσία άλλων αιμοφίλων με αντιγονική ομοιότητα (Bordetella parapertussis, Bordetella bronchioseptica).
Τέλος η διάγνωση του κοκκύτη γίνεται και με ορολογικές αντιδράσεις με προσδιορισμό στον ορό του αίματος των IgG και IgA αντισωμάτων έναντι της κοκκυτικής τοξίνης και της νηματοειδούς αιμοσυγκολλητίνης κατά την οξεία φάση της νόσου και την ανάρρωση. Ο ορολογικός έλεγχος θα πρέπει να συνοδεύεται με λήψη καλλιέργειας για επιβεβαίωση της διάγνωσης της νόσου. Η μέθοδος μπορεί να είναι χρήσιμη σε εφήβους και ενήλικες που εξετάζονται αργά στην πορεία της νόσου τους, όταν τόσο η καλλιέργεια όσο και η PCR μπορεί να είναι αρνητικές. Επίσης, με τον ορολογικό έλεγχο δεν μπορεί να γίνει διάκριση μεταξύ νόσησης και εμβολιασμού κατά το τελευταίο έτος, καθώς τα αντισώματα αυξάνονται και στις δυο περιπτώσεις.
Η ευαισθησία στη λοίμωξη είναι γενική σε μη εμβολιασθέντα άτομα. Ο δείκτης δευτερογενούς προσβολής φτάνει το 80% για επίνοσα άτομα που διαμένουν στον ίδιο χώρο με το κρούσμα. Αν και τα αντισώματα περνούν τον πλακούντα διαπλακουντιακή ανοσία δεν αποδεικνύεται σε βρέφη. Η επίπτωση είναι υψηλότερη σε παιδιά κάτω των 5 ετών εκτός από περιοχές όπου εφαρμόζονται αποτελεσματικά προγράμματα εμβολιασμού και παρατηρείται μετακίνηση της ηλικίας των επίνοσων στην εφηβεία. Κρούσματα με ήπια ή άτυπα συμπτώματα συμβαίνουν σε όλες τις ηλικιακές ομάδες. Υπάρχει υψηλότερη επίπτωση και θνησιμότητα σε γυναίκες. Η ανοσία μετά από φυσική νόσηση είναι συνήθως μακροχρόνια αν και σπανίως αναφέρεται ότι μπορεί να συμβεί επαναπροσβολή (κάποια από αυτά τα κρούσματα αποδίδονται σε λοίμωξη από B. parapertussis). Κρούσματα μπορεί να εμφανιστούν σε κανονικά εμβολιασμένους εφήβους και ενήλικες λόγω του ότι η ανοσία μετά από εμβολιασμό προοδευτικά εξασθενεί. Έτσι οι έφηβοι και ενήλικες αποτελούν πηγή λοίμωξης για ανεμβολίαστα βρέφη και παιδιά Στα βρέφη κάτω του ενός έτους που νόσησαν από κοκκύτη και ήταν δυνατός ο προσδιορισμός της πηγής της λοίμωξης, ως συχνότερη αναγνωρίστηκαν τα μέλη της ίδιας της οικογένειας (μητέρες 32%, κάποιο άλλο μέλος της οικογένειας 43%)
Εμβολιασμός έναντι του κοκκύτη – Συστάσεις της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμών
Κλινική εικόνα συμβατή με κοκκύτη, π.χ. βήχας διάρκειας τουλάχιστον δύο εβδομάδων που
συνδυάζεται με τουλάχιστον ένα από τα εξής: παροξυσμικό βήχα, οξύ εισπνευστικό σιγμό
(«κοκοράκι») ή έμετο που ακολουθεί το βήχα, χωρίς άλλη προφανή αιτία.
Κρούσμα που συμφωνεί με τον κλινικό ορισμό της νόσου.
Κρούσμα που συμφωνεί με τον κλινικό ορισμό της νόσου και έχει επιδημιολογική σύνδεση.
Κρούσμα με συμβατή κλινική εικόνα το οποίο έχει επιβεβαιωθεί εργαστηριακά.
Ο κοκκύτης ενδημεί σε όλο τον κόσμο και είναι σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας. Τα τελευταία χρόνια παγκοσμίως συμβαίνουν 50.000.000 περιπτώσεις κάθε χρόνο και 300.000 θάνατοι. Η θνησιμότητα στα παιδιά στα αναπτυσσόμενα κράτη φθάνει το 4%. Τα νεογνά <6 μηνών παρουσιάζουν ιδιαίτερα υψηλή θνητότητα και νοσηρότητα και ειδικά στα νεογνά <2 μηνών καταγράφονται οι περισσότερες νοσηλείες και επιπλοκές. Κάθε 3-4 χρόνια παρουσιάζονται μικρές ή μεγάλες επιδημικές εξάρσεις της νόσου. Τις τελευταίες δεκαετίες στις χώρες που συστηματικά διενεργείται εμβολιασμός έχει σημαντικά μειωθεί η νοσηρότητα από κοκκύτη. Την περίοδο 1980-1990 δηλώνονταν στις ΗΠΑ κατά μέσο όρο 2900 περιπτώσεις κοκκύτη ανά έτος (~1 κρούσμα /100.000 πληθυσμού). Τα τελευταία χρόνια όμως, ακόμη και σε κράτη που εφαρμόζεται συστηματικός εμβολιασμός παρατηρήθηκε αύξηση των κρουσμάτων κοκκύτη. Συγκεκριμένα τα τελευταία 10 περίπου χρόνια παρατηρήθηκε μετατόπιση της ευαίσθητης ηλικίας από την παιδική στην ενήλικο ζωή, ενώ παραμένει επίνοση η προ του εμβολιασμού βρεφική ηλικία (0-6 μήνες ζωής). Πολλοί παράγοντες έχουν προταθεί ως υπεύθυνοι για την αυξανόμενη επίπτωση της νόσου ανάμεσα στους οποίους η φθίνουσα με το χρόνο ανοσία που προσφέρει το εμβόλιο με επακόλουθο άτυπες κλινικές εκδηλώσεις, η κυκλική εμφάνιση επιδημιών ανά 3-4 χρόνια, η ευαισθητοποίηση των φορέων δημόσιας υγείας στη βελτίωση της επιτήρησης και η πρόοδος των εργαστηριακών μεθόδων διάγνωσης.
Ουσιαστική εκρίζωση του κοκκύτη πρέπει να αναμένεται μόνον όταν δημιουργηθεί εμβόλιο που προκαλεί ανοσία μεγαλύτερης διάρκειας και είναι δυνατή η επανάληψή του στην ενήλικο ζωή.
Πρόληψη του κοκκύτη γίνεται με τη διενέργεια συστηματικού εμβολιασμού. Αρχικά χρησιμοποιήθηκε το ολοκυτταρικό εμβόλιο που μετά χορήγηση 4 δόσεων ήταν κατά 70%-90% αποτελεσματικό στην πρόληψη της νόσου. Ωστόσο οι ανεπιθύμητες ενέργειές του τοπικές και συστηματικές δεν ήταν σπάνιες και οδήγησαν στην παρασκευή νέου ακυτταρικού εμβολίου. Η αποτελεσματικότητα του ακκυταρικού εμβολίου κυμαίνεται από 80% ως 85% αλλά έχει πολύ λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες ενώ η προστατευτική του δράση εξασθενεί μετά την πάροδο 5 ετών. Το ακυτταρικό εμβόλιο του κοκκύτη χορηγείται είτε σε συνδυασμό με τα εμβόλια διφθερίτιδας και τετάνου ως τριπλό εμβόλιο (DTaP) είτε σε πολυδύναμα εμβόλια κατά τον 2ο, 4ο, 6ο, 15ο-18ο μήνα ζωής και ακόμη στα 4-6 χρόνια. Τα τελευταία χρόνια κυκλοφορεί επίσης τριπλό ακυτταρικό εμβόλιο (TdaP) ως αναμνηστική δόση για εφήβους και ενήλικες.