ΚΕΕΛΠΝΟ

Εντεροαιμορραγικό Κολοβακτηρίδιο (EHEC, STEC, VTEC)

Γενικές Πληροφορίες

Λοιμογόνος παράγοντας

Το κολοβακτηρίδιο (Escherichia coli) είναι ένα Gram (-) ραβδόμορφο βακτήριο που ανήκει στην οικογένεια των Εντεροβακτηριοειδών. Τα περισσότερα είδη του βακτηρίου Escherichia coli είναι αβλαβή ή και επωφελή για τον οργανισμό. Πολλά από αυτά βρίσκονται στο στομάχι των θερμόαιμων ζώων, όπως και των ανθρώπων, συμπληρώνοντας τη φυσιολογική χλωρίδα του εντέρου.

Ο όρος «κολοβακτηρίδια που παράγουν Shiga-τοξίνη (STEC)», χρησιμοποιείται για να περιγράψει μια ομάδα στελεχών του που έχουν την ικανότητα να παράγουν τη Shiga- τοξίνη. Εναλλακτικά, χρησιμοποιούνται και οι όροι «κολοβακτηρίδια που παράγουν Vero- τοξίνη (VTEC)» ή «εντεροαιμορραγικά κολοβακτηρίδια (EHEC)». Σημαντικές ιδιότητες αυτής της ομάδας στελεχών του κολοβακτηριδίου είναι η παραγωγή τοξινών (Stx1, Stx2), καθώς και η μη διάσπαση της σορβιτόλης. Οι τοξίνες αυτές είναι παρόμοιες με την τοξίνη που παράγει η Shigella dysenteriae.

Έχουν αναγνωριστεί περίπου 200 διαφορετικοί ορότυποι του STEC, εκ των οποίων περισσότεροι από 100 έχουν συσχετιστεί με την εμφάνιση νόσου στους ανθρώπους. Από τους ορότυπους αυτούς, ο πιο σημαντικός κλινικά θεωρείται ο O157:H7, αν και εκτιμάται ότι έως και 50% των λοιμώξεων από STEC προκαλούνται από άλλους ορότυπους, όπως είναι οι Ο26, Ο111, Ο103, Ο45, Ο121 και Ο145. Τον Απρίλιο του 2011 αναγνωρίστηκε στην Γερμανία επιδημία λοίμωξης από E. Coli O104:H4, που αποτελεί ορότυπο που δεν είχε απασχολήσει ιδιαίτερα στο παρελθόν.

Κλινική εικόνα και επιπλοκές του νοσήματος

Τα συμπτώματα της λοίμωξης από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο ποικίλουν ανάλογα με το άτομο που νοσεί και συνήθως περιλαμβάνουν κοιλιακές κράμπες, απότομη έναρξη υδαρούς διάρροιας (συχνά αιμορραγικής) και εμέτους. Κάποιες φορές, η διάρροια είναι μη αιμορραγική ή δεν υπάρχουν καθόλου συμπτώματα. Εάν εμφανιστεί πυρετός, συνήθως δεν είναι πολύ υψηλός (μπορεί να φτάσει μέχρι και τους 38,5°C).

Περίπου 5-10% των ατόμων που διαγιγνώσκονται με λοίμωξη από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο (κυρίως τα παιδιά κάτω των 5 ετών και οι ηλικιωμένοι) αναπτύσσουν μια επιπλοκή, που είναι γνωστή ως ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο (hemolytic uremic syndrome, HUS). Κάποια από τα συμπτώματα που υποδεικνύουν ότι κάποιος αναπτύσσει το σύνδρομο είναι η μειωμένη ούρηση, η κόπωση και η ωχρή όψη του προσώπου. Τα άτομα που πάσχουν από το σύνδρομο πρέπει να εισάγονται για νοσηλεία γιατί κινδυνεύουν να αναπτύξουν νεφρική ανεπάρκεια και άλλα σημαντικά προβλήματα. Τα περισσότερα άτομα που εμφανίζουν το σύνδρομο αναρρώνουν μέσα σε λίγες εβδομάδες, παρ’ όλα αυτά δεν αποκλείεται ο κίνδυνος για κάποιους να υποστούν μόνιμες βλάβες ή και να πεθάνουν.

Μέθοδοι εργαστηριακής διάγνωσης

Η εργαστηριακή επιβεβαίωση της λοίμωξης από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο βασίζεται στην απομόνωση του υπεύθυνου μικροοργανισμού στα κόπρανα του ασθενή. Τα εντεροαιμορραγικά κολοβακτηρίδια δεν ανήκουν στα συνήθη εντεροπαθογόνα για οποία γίνεται έλεγχος ρουτίνας, για αυτό και πρέπει o έλεγχος να ζητείται ειδικά από το θεράποντα ιατρό. Το δείγμα καλλιεργείται σε άγαρ σορβιτόλης/MacConkey. Σε αυτή τη δοκιμασία οι αποικίες των Ο157 βακτηρίων δεν ζυμώνουν τη σορβιτόλη σε 24 ώρες, γι’ αυτό και εμφανίζονται άχρωμες στον κατά τα άλλα ροζ πληθυσμό των οροτύπων που ζυμώνουν τη σορβιτόλη. Οι αποικίες που δεν ζυμώνουν τη σορβιτόλη ελέγχονται για το σωματικό αντιγόνο Ο157 πριν επιβεβαιωθούν ως E. coli Ο157. Επειδή η διάγνωση με τη μέθοδο αυτή είναι χρονοβόρα, ταχύτερη διάγνωση επιτυγχάνεται μέσω της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR).

Θεραπεία της λοίμωξης από το εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο

Δεν υπάρχει κάποια ειδική θεραπεία. Συστήνεται η κατανάλωση πολλών υγρών για την αντιμετώπιση της αφυδάτωσης που προκαλείται από τη διάρροια και τους εμέτους. Η θεραπεία με αντιβιοτικά, αλλά και η λήψη αντιδιαρροϊκών φαρμάκων δεν συστήνεται, γιατί η λήψη τους μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών.

Υποδόχα του εντεροαιμορραγικού κολοβακτηριδίου

Τα βοοειδή αποτελούν τα κυριότερα υποδόχα* του εντεροαιμορραγικού κολοβακτηριδίου. Υποδόχο του νοσήματος μπορεί να αποτελέσει και ο άνθρωπος συμβάλλοντας στην από- άνθρωπο-σε-άνθρωπο μετάδοση. Διάφορα μηρυκαστικά όπως οι κατσίκες, τα πρόβατα και τα ελάφια, αλλά και ζώα που δεν αποτελούν φυσικά υποδόχα του βακτηρίου, όπως οι χοίροι και τα πτηνά, μπορεί να φέρουν το βακτηρίδιο μολύνοντας έτσι τρόφιμα ζωικής προέλευσης όπως το κρέας και τα γαλακτοκομικά προϊόντα.

Τρόπος μετάδοσης του νοσήματος

Η μετάδοση του νοσήματος μπορεί να γίνει:

Ως «υποδόχα» (reservoirs) των λοιμογόνων παραγόντων θεωρούνται οι άνθρωποι, τα άλλα σπονδυλωτά, τα αρθρόποδα (ιδίως έντομα), τα φυτά ή τα στοιχεία του άψυχου περιβάλλοντος (π.χ. νερό, έδαφος), στα οποία οι λοιμογόνοι παράγοντες ζουν και (δυνητικά) πολλαπλασιάζονται με τρόπο που να επιτρέπει την επιβίωσή τους και την παραπέρα μετάδοσή τους.

Περίοδος επώασης και περίοδος μεταδοτικότητας

Ο χρόνος που μεσολαβεί από την έκθεση (π.χ. κατανάλωση ενός μολυσμένου τροφίμου) μέχρι την εμφάνιση των συμπτωμάτων κυμαίνεται από δύο έως και δέκα ημέρες, συνήθως 3 με 4. Τα συμπτώματα ξεκινούν αργά με ήπιο κοιλιακό πόνο ή διάρροια που χειροτερεύει κατά τη διάρκεια των επόμενων ημερών. Το ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο είναι μία επιπλοκή που μπορεί να αναπτυχθεί περίπου 7 ημέρες μετά την έναρξη των πρώτων συμπτωμάτων.

Το νόσημα μπορεί να μεταδοθεί από άτομο σε άτομο όσο το βακτήριο αποβάλλεται στα κόπρανα του μολυσμένου ατόμου. Το βακτήριο, φυσιολογικά εξαφανίζεται από τα κόπρανα μετά το πέρας της ασθένειας. Ένα ενήλικο άτομο που νοσεί μπορεί να αποβάλλει το παθογόνο έως και μία εβδομάδα μετά την εκδήλωση των συμπτωμάτων, αλλά υπάρχουν και περιπτώσεις στις οποίες συνεχίζει να αποβάλλεται για εβδομάδες μετά την ύφεση των συμπτωμάτων. Τα μικρά παιδιά φέρουν συνήθως το βακτήριο για περισσότερο καιρό από τους ενήλικες. Το καλό πλύσιμο των χεριών και η τήρηση των κανόνων υγιεινής μειώνουν σημαντικά την πιθανότητα να μολυνθεί κάποιος μέσω της επαφής του με άλλο άτομο.

Κατανομή της συχνότητας του νοσήματος

H λοίμωξη από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο αποτελεί το σπανιότερα δηλούμενο τροφιμογενές νόσημα του συστήματος υποχρεωτικής δήλωσης νοσημάτων στη χώρα μας. H μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση της λοίμωξης από EHEC για το χρονικό διάστημα 2004-2010 ήταν 0,06/1.000.000 κατοίκους κατ’έτος(συνολικά δηλώθηκαν 5 κρούσματα), ενώ η μέση δηλούμενη επίπτωση στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης και των χωρών της EEA/EFTA (European Economic Area/European Free Trade Association), ήταν σύμφωνα με τα τελευταία δημοσιευμένα δεδομένα, 6,60 κρούσματα ανά 1.000.000 κατοίκους.

Ο συνήθης ορότυπος που έχει ενοχοποιηθεί για το μεγαλύτερο ποσοστό επιδημιών διεθνώς είναι ο Ο157:Η7, παρόλα αυτά, έχουν προκύψει στο παρελθόν επιδημίες από διαφορετικούς ορότυπους, όπως η πρόσφατη μεγάλη επιδημία στη Γερμανία και στις γειτονικές χώρες, το Μάιο του 2011 με υπεύθυνο ορότυπο τον Ο104:Η4.

Πληροφορίες για:

Κοινό

Επιδημιολογική Επιτήρηση

Κλινική περιγραφή

Κλινική εικόνα συμβατή με λοίμωξη από EHEC, π.χ. διάρροια (συχνά με αίμα) και έντονοι μυϊκοί σπασμοί της κοιλιακής χώρας. Η ασθένεια μπορεί να εμφανίσει επιπλοκές, όπως αιμολυτικό-ουραιμικό σύνδρομο (HUS) ή θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (TTP).

Εργαστηριακά κριτήρια για τη διάγνωση

  • Απομόνωση E.Coli ορολογικής ομάδας για την οποία είναι γνωστό ότι προκαλεί εντεροαιμοραγική νόσο.
  • Ορολογική επιβεβαίωση σε ασθενείς με αιμολυτικό-ουραιμικό σύνδρομο (HUS) ή θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (TTP).

Για πιθανό κρούσμα

  • Ανίχνευση γονίδιων που κωδικοποιούν την παραγωγή Stx1/Stx2 (verotoxins 1 και 2).

Κατάταξη του κρούσματος

Πιθανό

Εργαστηριακά επιβεβαιωμένη απομόνωση του οργανισμού χωρίς να υπάρχουν κλινικές πληροφορίες ή κρούσμα με κλινικά συμπτώματα που έχει επιδημιολογική σύνδεση.

Επιβεβαιωμένο

Κρούσμα που συμφωνεί με την κλινική περιγραφή και έχει επιβεβαιωθεί εργαστηριακά.

Επιδημιολογικά Δεδομένα

Δελτίο Δήλωσης

Δημοσιεύσεις

Ερωτήσεις & Απαντήσεις

Το εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο (EHEC) είναι ένα από τα εκατοντάδες στελέχη του βακτηρίου Escherichia coli. Το κολοβακτηρίδιο αυτό προκαλεί γαστρεντερίτιδα και σπανιότερα σοβαρές επιπλοκές, όπως οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Το εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο ονομάζεται και κολοβακτηρίδιο που παράγει Shiga τοξίνη (STEC) ή κολοβακτηρίδιο που παράγει Vero τοξίνη (VTEC).

Τα συμπτώματα που προκαλούνται από το εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο ποικίλουν από άνθρωπο σε άνθρωπο. Συνήθως προκαλεί γαστρεντερίτιδα με κοιλιακές κράμπες, απότομη έναρξη υδαρούς διάρροιας (συχνά αιματηρής) και εμέτους. Κάποιες φορές, η διάρροια είναι μη αιμορραγική ή δεν υπάρχουν καθόλου συμπτώματα. Εάν εμφανιστεί πυρετός, συνήθως δεν είναι πολύ υψηλός (μπορεί να φτάσει μέχρι και τους 38,5ο C).

Περίπου το 5-10% από αυτούς που διαγιγνώσκονται με λοίμωξη από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο, κυρίως τα παιδιά κάτω των 5 ετών και οι ηλικιωμένοι, αναπτύσσουν μια επιπλοκή, που είναι γνωστή ως ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο. Κάποια από τα συμπτώματα που υποδεικνύουν ότι κάποιος αναπτύσσει το σύνδρομο είναι, η μειωμένη συχνότητα ούρησης, η κόπωση και η ωχρή όψη του προσώπου. Τα άτομα που πάσχουν από το σύνδρομο πρέπει να εισάγονται για νοσηλεία γιατί κινδυνεύουν να αναπτύξουν νεφρική ανεπάρκεια και άλλα σημαντικά προβλήματα. Τα περισσότερα άτομα που εμφανίζουν το σύνδρομο αναρρώνουν μέσα σε λίγες εβδομάδες, παρ’ όλα αυτά δεν αποκλείεται ο κίνδυνος για κάποιους να υποστούν μόνιμες βλάβες ή και να πεθάνουν.

Όπως είναι κατανοητό, για όλους υπάρχει ο κίνδυνος της μόλυνσης, λόγω του ότι η μετάδοση του νοσήματος γίνεται κυρίως με την κατανάλωση μολυσμένου τροφίμου. Άτομα οποιασδήποτε ηλικίας μπορεί να νοσήσουν, τα μικρά παιδιά και οι ηλικιωμένοι όμως, είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν επιπλοκές, όπως το ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο.

Η μετάδοση του νοσήματος μπορεί να γίνει με τους εξής τρόπους: α) με κατανάλωση μολυσμένου τροφίμου ή νερού. Συνήθως το μολυσμένο τρόφιμο είναι ωμό ή ατελώς μαγειρεμένο κρέας, φρούτα ή λαχανικά και διάφορα γαλακτοκομικά προϊόντα όπως μη παστεριωμένο φρέσκο γάλα, μαλακά τυριά και γιαούρτι. Ένα τρόφιμο είναι δυνατόν να έχει μολυνθεί κατά την προετοιμασία του προς κατανάλωση από μολυσμένο άτομο που δεν έπλυνε καλά τα χέρια του.

β) μέσω της επαφής με βοοειδή ή τα περιττώματα τους. Τα βοοειδή, αλλά και άλλα ζώα όπως τα πτηνά και οι χοίροι, μπορεί να φέρουν το βακτήριο, χωρίς να νοσούν, μολύνοντας έτσι τρόφιμα ζωικής προέλευσης όπως το κρέας και τα γαλακτοκομικά προϊόντα.

γ) μέσω της κατάποσης μολυσμένου νερού από θάλασσες, λίμνες, πισίνες κλπ. Δυνητικά μολυσμένες θεωρούνται και επιφάνειες σε μέρη όπου φυλάσσονται ζώα όπως οι ζωολογικοί κήποι.

δ) η μετάδοση του νοσήματος από άνθρωπο σε άνθρωπο γίνεται μέσω της άμεσης επαφής με τα κόπρανα μολυσμένου ατόμου. Η μετάδοση είναι δυνατή και με την έμμεση επαφή, όπως στην περίπτωση κατανάλωσης μολυσμένου φαγητού προετοιμασμένο από ανθρώπους που δεν έπλυναν καλά τα χέρια τους μετά τη χρήση τουαλέτας. Χώροι όπου ο κίνδυνος θεωρείται ιδιαίτερα αυξημένος είναι τα κέντρα ημερήσιας φροντίδας και οι οίκοι ευγηρίας.

Ο χρόνος που μεσολαβεί από την έκθεση (π.χ. κατανάλωση ενός μολυσμένου τροφίμου) μέχρι την εμφάνιση των συμπτωμάτων κυμαίνεται από μία έως και δέκα ημέρες, συνήθως 3 με 4 ημέρες. Τα συμπτώματα συνήθως ξεκινούν αργά με ήπιο κοιλιακό πόνο ή μη αιματηρή διάρροια που χειροτερεύει κατά τη διάρκεια των επόμενων ημερών. Εάν εμφανισθεί ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο αναπτύσσεται σε περίπου 7 ημέρες μετά την έναρξη των πρώτων συμπτωμάτων.

Το νόσημα μπορεί να μεταδοθεί από άτομο σε άτομο καθώς το βακτήριο αποβάλλεται στα κόπρανα του μολυσμένου ατόμου. Το βακτήριο, φυσιολογικά εξαφανίζεται από τα κόπρανα μετά το πέρας της ασθένειας, παρόλα αυτά, μπορεί να αποβάλλεται για εβδομάδες μετά την ύφεση των συμπτωμάτων. Τα μικρά παιδιά φέρουν συνήθως το βακτήριο για περισσότερο καιρό απ’ ότι οι ενήλικες. Το καλό πλύσιμο των χεριών και η τήρηση των κανόνων υγιεινής μειώνουν σημαντικά την πιθανότητα να μολυνθεί κάποιος μέσω της επαφής του με άλλο άτομο

Δεν υπάρχει κάποια ειδική θεραπεία. Συστήνεται η κατανάλωση πολλών υγρών για την αντιμετώπιση της αφυδάτωσης που προκαλείται από τη διάρροια και τους εμέτους. Η θεραπεία με αντιβιοτικά, αλλά και η λήψη αντιδιαρροϊκών φαρμάκων δεν συστήνεται, γιατί η λήψη τους μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών.

Η λοίμωξη από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο διαγιγνώσκεται συνήθως με καλλιέργεια κοπράνων. Ένας ασθενής που εμφανίζει συμπτώματα γαστρεντερίτιδας (κοιλιακό πόνο, διάρροια κλπ.) θα πρέπει να απευθύνεται στις υπηρεσίες υγείας όπου μετά τη λήψη ιστορικού και την κλινική εξέταση του, ο κλινικός ιατρός θα αποφασίζει για τον αν θα πρέπει να ληφθεί ή όχι δείγμα κοπράνων όπως επίσης και αν θα πρέπει να εξεταστεί ο ασθενής για μόλυνση από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο.

Αν ένα άτομο νοσεί από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο και (α) εργάζεται ως χειριστής τροφίμων, (β) έρχεται σε στενή επαφή με νεογνά, βρέφη ή μικρά παιδιά (π.χ. εργασία σε βρεφονηπιακό σταθμό) ή (γ) ασχολείται με τη φροντίδα ηλικιωμένων ή ανοσοκατεσταλμένων ατόμων (π.χ. εργασία σε νοσοκομείο ή οίκο ευγηρίας), για να αποκλειστεί η πιθανότητα μετάδοσης της νόσου, θα πρέπει να έχει δύο διαδοχικές αρνητικές καλλιέργειες κοπράνων με διαφορά 24 ωρών η μία από την άλλη.

Για τους μαθητές συστήνεται να απέχουν από το σχολείο τουλάχιστον 48 ώρες από το τελευταίο διαρροϊκό επεισόδιο. Παιδιά μικρότερα των 5 ετών, συστήνεται να απέχουν περισσότερο καιρό, λόγω της δυσκολίας τήρησης των κανόνων υγιεινής.

Σε κάθε περίπτωση, η απόφαση για αποχή από την εργασία ή το σχολείο θα πρέπει να λαμβάνεται, έπειτα από την αναζήτηση ιατρικής συμβουλής. Και πάλι τονίζεται η σημασία τήρησης των κανόνων υγιεινής για την μείωση του κινδύνου μετάδοσης της νόσου

Γενικές συστάσεις για να μειωθεί ο κίνδυνος μετάδοσης της νόσου:
  1. Καλό και τακτικό πλύσιμο των χεριών ιδιαίτερα μετά την χρήση της τουαλέτας, ή την αλλαγή πάνας και κατά την προετοιμασία φαγητού. Επίσης, το πλύσιμο των χεριών συστήνεται μετά την επαφή με ζώα ή το περιβάλλον τους (π.χ. σε φάρμες, ζωολογικούς κήπους).
  2. Καλό μαγείρεμα του φαγητού. Ο μοσχαρίσιος κιμάς και γενικά το κρέας θα πρέπει να μαγειρεύεται στους 70ο C, τουλάχιστον.
  3. Καλό πλύσιμο και κατά περιπτώσεις ξεφλούδισμα των φρούτων και των λαχανικών, για την απομάκρυνση των βακτηρίων που μπορεί να υπάρχουν.
  4. Αποφυγή κατανάλωσης μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών και χυμών φρούτων.
  5. Αποφυγή κατάποσης νερού όταν κολυμπάτε στη θάλασσα, σε λίμνες, σε ποτάμια, σε πισίνες κλπ.
  6. Αποφυγή επιμόλυνσης (μεταφορά μικροβίων από ένα τρόφιμο σε μία επιφάνεια/σκεύος) κατά τη διάρκεια προετοιμασίας του φαγητού. Επιβάλλεται το πλύσιμο των χεριών, όπως επίσης και το πλύσιμο όλων των σκευών που έρχονται σε επαφή με ωμό κρέας (π.χ. ζυγαριές, σανίδες κοπής).

Βιβλιογραφία

  1. Heymann D, MD. Control of Communicable Diseases Manual, 19th Edition, 2008, American Public Health Association.
  2. Karch H, Tarr P, Bielaszewska M (2005). «Enterohaemorrhagic Escherichia coli in human medicine.». Int J Med Microbiol 2005;295: 405-18.
  3. Hadler JL, Clogher P, Hurd S, et al. Ten-year trends and risk factors for non-O157 Shiga toxin-producing Escherichia coli found through Shiga toxin testing, Connecticut, 2000-2009. Clin Infect Dis. 2011;53(3):269-76.
  4. RKI, German Public Health Institute. Διαθέσιμο από: http://www.rki.de/cln_116/nn_205760/DE/Home/Info-HUS.html
  5. Escherichia coli O157:H7 and other Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC). Διαθέσιμο από: http://www.cdc.gov/nczved/divisions/dfbmd/diseases/ecoli_o157h7/#where
  6. Manafi M, Kremsmaier B. Comparative evaluation of different chromogenic/fluorogenic media for detecting Escherichia coli O157:H7 in food. Int J Food Microbiol. 2001;71(2-3):257- 62.
  7. Walterspiel JN, Ashkenazi S, Morrow AL, Cleary TG (1992). «Effect of subinhibitory concentrations of antibiotics on extracellular Shiga-like toxin I». Infection 20 (1): 25-9.
  8. Donnenberg, M. Escherichia coli: Virulence Mechanisms of a Versatile Pathogen. San Diego: Academic Press, 2002.
  9. European Centre for Disease Prevention and Control: Annual Epidemiological Report on Communicable Diseases in Europe 2009. Stockholm, European Centre for Disease Prevention and Control, 2009. Available from: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0910 SUR Annual Epidemiologic al Report on Communicable Diseases in Europe.pdf
  10. Rangel JM, Sparling PH, Crowe C, et al. Epidemiology of Escherichia coli O157:H7 outbreaks, United States, 1982-2002. Emerg Infect Dis. 2005;11(4):603-9.
  11. Lanier WA, Hall JM, Herlihy RK, et al. Outbreak of Shiga-Toxigenic Escherichia coli O157:H7 Infections Associated with Rodeo Attendance, Utah and Idaho, 2009. Foodborne Pathog Dis. 2011 [Epub ahead of print].
  12. Piercefield EW, Bradley KK, Coffman RL, et al. Hemolytic Uremic Syndrome After an Escherichia coli O111 Outbreak. Arch Intern Med. 2010;170(18):1656-63.
  13. Wadl M, Rieck T, Nachtnebel M, on behalf of the HUS surveillance and laboratory team. Enhanced surveillance during a large outbreak of bloody diarrhoea and haemolytic uraemic syndrome caused by Shiga toxin/verotoxin-producing Escherichia coli in Germany, May to June 2011. Euro Surveill. 2011;16(24):pii=19893. Διαθέσιμο από: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19893
image_print

Πολυμέσα