ΚΕΕΛΠΝΟ
Η ερυθρά είναι ιογενής λοίμωξη που οφείλεται στον ιό της ερυθράς.
Υπάρχουν δύο διαφορετικές κλινικές οντότητες της νόσου: η επίκτητη ερυθρά και η συγγενής ερυθρά.
Είναι ήπια εξανθηματική ιογενής νόσος που μπορεί να είναι συχνά (20%-50% των περιπτώσεων) ασυμπτωματική ή υποκλινική. Ο χρόνος επώασης είναι συνήθως 14 ημέρες (12-23 ημέρες). Στα παιδιά τα πρόδρομα συμπτώματα είναι σπάνια και πρώτη εκδήλωση είναι το εξάνθημα. Στους ενήλικες το πρόδρομο στάδιο περιλαμβάνει καταβολή, πυρετό, ανορεξία και συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό. Η κύρια νόσος αρχίζει με γενικευμένη επώδυνη λεμφαδενοπάθεια, συνήθως οπισθοωτιαίων και υπινιακών λεμφαδένων, η οποία εμφανίζεται 1 εβδομάδα πριν από το εξάνθημα και διαρκεί αρκετές εβδομάδες. Το εξάνθημα αρχίζει από το πρόσωπο και επεκτείνεται στον τράχηλο, τα άνω άκρα, τον κορμό και τα κάτω άκρα. Διαρκεί 3 ημέρες και εξαφανίζεται με τη σειρά εμφάνισης του. Είναι ροδαλό, κηλιδώδες ή κηλιδοβλατιδώδες, αραιό κατά κανόνα, δεν συρρέει και δεν προκαλεί έντονο κνησμό. Σε ορισμένες περιπτώσεις πριν από την εμφάνιση του εξανθήματος παρουσιάζεται ενάνθημα. Αυτό χαρακτηρίζεται από σαφώς αφοριζόμενες ροδαλές κηλίδες στη μαλακή υπερώα (κηλίδες Forschheimer). Αρθραλγία και αρθρίτιδα συμβαίνουν συχνά στους ενήλικες και αποτελούν αναπόσπαστο κομμάτι της ερυθράς και όχι επιπλοκή . Άλλα συμπτώματα της ερυθράς είναι η επιπεφυκίτιδα και η ορχίτιδα.
Το σύνδρομο συγγενούς ερυθράς (ΣΣΕ) είναι ένα ιδιαίτερο σύνδρομο που προκύπτει όταν κατά τη λοίμωξη της εγκύου ο ιός περνά από τον πλακούντα στο έμβρυο με αποτέλεσμα τη γέννηση πάσχοντος νεογνού ή άλλοτε την αυτόματη αποβολή του κυήματος ή πρόωρο τοκετό (9). Η βαρύτητα των εκδηλώσεων εξαρτάται από την ηλικία κύησης κατά την οποία συμβαίνει η λοίμωξη. Ο κίνδυνος εμφάνισης συγγενών ανωμαλιών φτάνει το 85% όταν το έμβρυο προσβληθεί κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης ενώ αντίθετα είναι σπάνιες όταν το έμβρυο προσβληθεί μετά την 20η εβδομάδα κύησης. Η συγγενής λοίμωξη με ερυθρά επηρεάζει όλα τα συστήματα. Η κώφωση αποτελεί τη συχνότερη και συχνά τη μόνη εκδήλωση της συγγενούς ερυθράς. Η προσβολή των οφθαλμών μπορεί να εκδηλωθεί με καταρράκτη, μικροφθαλμία, γλαύκωμα και αμφιβληστροειδοπάθεια. Συγγενής καρδιοπάθεια προκαλείται στα μισά τουλάχιστον παιδιά μητέρων που νόσησαν κατά τους δυο πρώτους μήνες της κύησης και συχνότεροι τύποι της είναι ο ανοικτός βοτάλειος πόρος, η στένωση της πνευμονικής αρτηρίας ή του ισθμού της αορτής και οι ανωμαλίες του κοιλιακού διαφράγματος. Οι βλάβες από το ΚΝΣ περιλαμβάνουν μικροκεφαλία, πνευματική καθυστέρηση και διαταραχές της συμπεριφοράς. Σπάνια παρατηρείται εξελικτική πανεγκεφαλίτιδα ανάλογη με την υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα της ιλαράς. Άλλες εκδηλώσεις περιλαμβάνουν οστικές αλλοιώσεις, ηπατοσπληνομεγαλία, ηπατίτιδα και θρομβοπενία με πορφυρικό εξάνθημα. Οι εκδηλώσεις του ΣΣΕ μπορεί να καθυστερήσουν να εκδηλωθούν κατά 2-4 χρόνια. Σακχαρώδης διαβήτης εμφανίζεται συχνά αργότερα στην παιδική ηλικία. Παιδιά με ΣΣΕ έχουν υψηλότερη από την αναμενόμενη επίπτωση αυτισμού. Η θνητότητα τους πρώτους 18 μήνες ζωής ανέρχεται σε 13%.
Οι επιπλοκές είναι ασυνήθεις και είναι συχνότερες στους ενήλικες παρά στα παιδιά. Αρθρίτιδα ή αρθραλγία είναι σπάνια στα παιδιά και τους ενήλικες άνδρες αλλά προσβάλλει έως και 70% των γυναικών που έχουν προσβληθεί από ερυθρά. Προσβάλλονται συνήθως οι αρθρώσεις των δακτύλων, οι πηχεοκαρπικές και τα γόνατα. Η αρθρίτις συμβαίνει ταυτόχρονα ή λίγο μετά την εμφάνιση του εξανθήματος και μπορεί να διαρκέσει μέχρι 1 μήνα. Εγκεφαλίτιδα συμβαίνει σε 1:5.000-6.000 περιπτώσεις συχνότερα στους ενήλικες παρά στα παιδιά συνήθως μια εβδομάδα μετά την έκθυση του εξανθήματος και ποικίλλει σε βαρύτητα. Η θνητότητα κυμαίνεται από 0-50%. Αιμορραγική διάθεση με συχνότερη εκδήλωση την θρομβοπενική πορφύρα συμβαίνει σε 1:3.000 περιπτώσεις, συχνότερα στα παιδιά παρά στους ενήλικες. Άλλες επιπλοκές είναι: αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, ήπια ηπατίτιδα και σπανιότερα ορχίτιδα και νευρίτιδα.
Ο ιός της ερυθράς είναι RNA ιός που υπάγεται στο γένος Rubivirus της οικογένειας των Togaviridae. O ιός παρουσιάζει έναν αντιγονικό τύπο και απενεργοποιείται γρήγορα από χημικούς παράγοντες, λιποδιαλυτές ουσίες, όξινο pH, τη ζέστη, και την υπεριώδη ακτινοβολία. Απομονώνεται στο ρινοφαρυγγικό έκκριμα, στο αίμα, στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ), στα ούρα και τα κόπρανα ατόμων με ασυμπτωματική λοίμωξη ή νόσο.
Ο ιός εισέρχεται στον οργανισμό από το αναπνευστικό σύστημα, αποικίζει το επιθήλιο του ρινοφάρυγγα και προκαλεί πρωτοπαθή και δευτεροπαθή ιαιμία. Ο ιός απομονώνεται στα λευκοκύτταρα των πασχόντων μία εβδομάδα πριν την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Το εξάνθημα εμφανίζεται καθώς αναπτύσσεται ανοσία και εξαφανίζεται η ιαιμία και θεωρείται ανοσολογικού μηχανισμού. Το έμβρυο μπορεί να πάρει τον ιό διαπλακουντιακά κατά τη διάρκεια της ιαιμίας και να προκληθεί βλάβη στα εμβρυικά κύτταρα.
Η νόσος έχει παγκόσμια κατανομή και η επίπτωση της είναι μεγαλύτερη στο τέλος του χειμώνα και την αρχή της άνοιξης. Πριν την εφαρμογή συστηματικού εμβολιασμού επιδημίες συνέβαιναν περίπου κάθε 4-9 χρόνια , η επίπτωση του ΣΣΕ ήταν 0,1-0,2/1000 γεννήσεις ζώντων κατά τις ενδημικές περιόδους και έφθανε 0,8-4/1000 γεννήσεις ζώντων κατά την περίοδο επιδημιών. Σε χώρες που εφαρμόζεται συστηματικός εμβολιασμός στο σύνολο σχεδόν του παιδικού πληθυσμού η νοσηρότητα από ερυθρά έχει μειωθεί στο ελάχιστο και η αιχμή της έχει μετατεθεί στην εφηβική και νεαρή ενήλικη ζωή. Στις ΗΠΑ όπου τα παιδιά μέχρι την εγγραφή τους στο δημοτικό σχολείο εμβολιάζονται σε ποσοστό >98%, η επίπτωση της ερυθράς είναι 0,4 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού. Με βάση στοιχεία από το τέλος του 2006, 123 χώρες (64% του κόσμου) εφαρμόζουν συστηματικό εμβολιασμό για ερυθρά στα πλαίσια των εθνικών τους προγραμμάτων, με μεγαλύτερη κάλυψη στη ζώνη της Αμερική (97% των χωρών), την Ευρώπη (96%), την Ανατολική Μεσόγειο (71%) και αυτή του Δυτικού Ειρηνικού (67%). Από αυτές τις 123 χώρες, 107 περιλαμβάνουν 2 δόσεις στο εμβολιαστικό τους πρόγραμμα και σε 9 χορηγείται και μια 3 η δόση κατά την εφηβεία. Στην Δυτική Ευρώπη ο αριθμός των ετησίως δηλωθέντων κρουσμάτων ερυθράς έχει μειωθεί σημαντικά την τελευταία πενταετία ωστόσο στο σύνολο της Ευρώπης ο αριθμός αυτός ήταν περίπου 500.000 περιπτώσεις για το έτος 2000 δηλαδή όσες ήταν και το έτος 1991. Μικρές επιδημίες συνδρόμου συγγενούς ερυθράς (ΣΣΕ) έχουν συμβεί στη νότια και ανατολική Ευρώπη. Παγκοσμίως εκτιμάται ότι περισσότερα από 100.000 βρέφη γεννιούνται κάθε χρόνο με ΣΣΕ ιδιαίτερα στις αναπτυσσόμενες χώρες. Αντίθετα στη Βρετανία μετά την εισαγωγή του εμβολιασμού με MMR η επίπτωση του ΣΣΕ έχει ελαττωθεί σημαντικά και τη δεκαετία 1999-2008 δηλώθηκαν λιγότερα από 20 κρούσματα. Η μεγαλύτερη επιδημία ερυθράς στην Ελλάδα από το 1950 και μετά σημειώθηκε το 1983 με 18.275 δηλωθέντα κρούσματα μέσω υποχρεωτικής δήλωσης. Η τελευταία μεγάλη επιδημία ερυθράς καταγράφηκε στη χώρα μας το 1993. Τότε δηλώθηκαν 7842 κρούσματα μέσω υποχρεωτικής δήλωσης. Αποτέλεσμα της επιδημίας ερυθράς ήταν η επιδημία συγγενούς ερυθράς που επακολούθησε την ίδια περίοδο με 25 ορολογικά επιβεβαιωμένες περιπτώσεις (24,6 ανά 100.000 γεννήσεις ζώντων). Η επιδημία αποδόθηκε στην ασυνεπή πολιτική εμβολιασμού που εφαρμόστηκε τα προηγούμενα 15 χρόνια. Χαρακτηριστικό της επιδημίας ερυθράς του 1993 ήταν η μετακίνηση της ηλικίας προσβολής σε άτομα ηλικίας 15 ετών και άνω δηλαδή άτομα αναπαραγωγικής ηλικίας το οποίο συνιστά παράγοντα κινδύνου αύξησης των περιπτώσεων συγγενούς ερυθράς όπως και συνέβη. Σε μία μικρότερη σε αριθμό κρουσμάτων επιδημία το 1999, καταγράφηκε περαιτέρω μετακίνηση της ηλικίας προσβολής σε σχέση με την επιδημία του 1993 και 4 περιπτώσεις ΣΣΕ (4,0 ανά 100.000 γεννήσεις ζώντων). Η επίπτωση της νόσου στην Ελλάδα, μετά την επιδημία του 1993 και μιας μικρότερης σε αριθμό κρουσμάτων το 1999, έχει μειωθεί σημαντικά και πλέον δηλώνονται ελάχιστα σποραδικά κρούσματα.
Μόνο ο άνθρωπος.
Η ερυθρά μεταδίδεται από άτομο σε άτομο με τις ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις, με άμεση επαφή ή με σταγονίδια από άτομα που νοσούν. Βρέφη με σύνδρομο συγγενούς ερυθράς αποβάλλουν μεγάλες ποσότητες του ιού στις ρινοφαρυγγικές τους εκκρίσεις και τα ούρα και αποτελούν πηγή λοίμωξης για τα επίνοσα άτομα που έρχονται σε στενή επαφή μαζί τους.
Ο χρόνος επώασης της ερυθράς είναι συνήθως 14 ημέρες (εύρος 12-23 ημέρες).
Η νόσος παρουσιάζει υψηλή μεταδοτικότητα. Η περίοδος μεταδοτικότητας είναι μία εβδομάδα πριν ως 5-7 ημέρες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος. Μελέτες έχουν δείξει ότι ο ιός της ερυθράς αποβάλλεται από τις ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις 7-10 ημέρες πριν και μέχρι 15 ημέρες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος Βρέφη με σύνδρομο συγγενούς ερυθράς μπορεί να αποβάλλουν τον ιό για ≥6-12 μήνες μετά τη γέννηση και μπορεί να μεταδώσουν τη λοίμωξη σε επίνοσα άτομα.
Πολλά ιογενή νοσήματα παρουσιάζουν εξάνθημα που μιμείται αυτό της ερυθράς γι’ αυτό αξιόπιστη απόδειξη λοίμωξης από ερυθρά είναι η παρουσία ειδικών IgM για ερυθρά αντισωμάτων, η αύξηση των IgG αντισωμάτων και η απομόνωση του ιού της ερυθράς σε καλλιέργεια ή ανίχνευση του ιού με PCR.
Ο ιός της ερυθράς απομονώνεται σε εκκρίσεις του ασθενούς (ρινικές εκκρίσεις, αίμα, ούρα, ΕΝΥ) με καλλιέργεια (δεν χρησιμοποιείται σαν εξέταση ρουτίνας γιατί απαιτεί εξειδικευμένα εργαστήρια) ή ανίχνευση του RNA του ιού με PCR ή αντιγόνου του. Ο ιός μπορεί να απομονωθεί από το φάρυγγα 1 εβδομάδα πριν ως 2 εβδομάδες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος. Η απομόνωση του ιού είναι ανεκτίμητο επιδημιολογικό εργαλείο ιδίως για ύποπτα κρούσματα.
Οι ορολογικές δοκιμασίες είναι η συχνότερη μέθοδος για την εργαστηριακή επιβεβαίωση της ερυθράς κυρίως με τη μέθοδο ELISA . Η συλλογή του ορού για τις ορολογικές αντιδράσεις θα πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν νωρίτερα (εντός 7-10 ημερών από την έναρξη της ερυθράς) και να επαναλαμβάνεται 14-21 ημέρες αργότερα. Η ανίχνευση ειδικού IgM αντισώματος μόνου ή σε συνδυασμό με ειδικό IgG αντίσωμα είναι αποδεικτική πρόσφατης νόσου. Σημαντική αύξηση του τίτλου αντισωμάτων μεταξύ οξείας φάσεως και φάσεως ανάρρωσης είναι ενδεικτικός πρόσφατης επίκτητης λοίμωξης ή συγγενούς ερυθράς στο νεογέννητο αν και μπορεί να υπάρξουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα (6,13). Αν ανιχνεύονται μόνο IgG αντισώματα στη διαφορική διάγνωση μεταξύ παλιάς και πρόσφατης λοίμωξης βοηθά ο προσδιορισμός της δεσμευτικής ικανότητας των ειδικών IgG αντισωμάτων με αντιγόνο του ιού της ερυθράς. Αν τα IgG αντισώματα έχουν χαμηλή δεσμευτική ικανότητα αυτό συνηγορεί υπέρ πρόσφατης λοίμωξης.
Η διάγνωση του συνδρόμου της συγγενούς ερυθράς στηρίζεται στο ιστορικό νόσησης της μητέρας ή επαφής με πάσχοντα από ερυθρά κατά τους πρώτους μήνες της κύησης. Εργαστηριακά επιβεβαιώνεται με απομόνωση του ιού από το ρινοφάρυγγα, το αίμα, τα ούρα, το ΕΝΥ κλπ, ανίχνευση ειδικών IgM και IgG αντισωμάτων στον ορό του αίματος και παρακολούθηση της πορείας του τίτλου τους (1,3,12) και ανίχνευση του RNA του ιού στο ίδιο το έμβρυο με PCR. Επίσης διάγνωση της νόσου γίνεται με απομόνωση του RNA ή αντιγόνου του ιού από αμνιακό υγρό ή τροφοβλάστη καθώς και με ανίχνευση των ειδικών IgM αντισωμάτων στο αίμα εμβρύου μετά την 23η–24η εβδομάδα. Η ορολογική επιβεβαίωση νόσησης της μητέρας κατά τη διάρκεια της κύησης θέλει προσοχή. Σε ορισμένες περιπτώσεις στην κύηση μπορεί να υπάρχουν ψευδώς θετικά IgM αντισώματα οπότε η ανεύρεση τους πρέπει να συνεκτιμάται με τη σημαντική αύξηση του τίτλου των IgG αντισωμάτων ιδιαίτερα αν η μητέρα δεν έχει σαφή συμπτώματα ή δεν υπάρχει επιδημία ερυθράς. Διακοπή της κύησης γίνεται μόνο όταν έχει τεκμηριωθεί η διάγνωση της λοίμωξης στο ίδιο το έμβρυο. Η διάγνωση του ΣΣΕ σε παιδιά άνω του έτους είναι δύσκολη γιατί οι ορολογικές δοκιμασίες δεν είναι διαγνωστικές και η απομόνωση του ιού που επιβεβαιώνει τη διάγνωση είναι δυνατή σε μικρή αναλογία παιδιών σε αυτή την ηλικία.
Η ανοσία μετά φυσική λοίμωξη είναι ισόβια ενώ μετά εμβολιασμό είναι μακρόχρονη, ενδεχομένως ισόβια. Παιδιά που γεννήθηκαν από άνοσες μητέρες συνήθως προστατεύονται από λοίμωξη τους πρώτους 6-9 μήνες ζωής ανάλογα με το ποσό των μητρικών αντισωμάτων που αποκτήθηκαν διαπλακουντιακά.
Η πρόληψη της ερυθράς γίνεται με την χορήγηση του εμβολίου της ερυθράς που περιέχει το εξασθενημένο στέλεχος RA 27/3 του ιού της ερυθράς που καλλιεργείται σε ανθρώπινα διπλοειδή κύτταρα και γίνεται υποδόρια. Κυκλοφορεί στην Ελλάδα ως τριδύναμο, με ιλαρά και παρωτίτιδα (M-M-R Vax Pro ή Priorix) και ως τετραδύναμο, με ιλαρά, παρωτίτιδα και ανεμευλογιά (Priorix-Tetra) εμβόλιο. Κλινικοί έλεγχοι έχουν αποδείξει ότι 95% των εμβολιασμένων ηλικίας μεγαλύτερης των 12 μηνών αναπτύσσουν ορολογική απόδειξη ανοσίας στην ερυθρά μετά την 1η δόση του εμβολίου.
Περισσότεροι από 90% των εμβολιασμένων είναι προφυλαγμένοι από κλινική λοίμωξη από ερυθρά και ιαιμία για τουλάχιστον 15 χρόνια. Υπάρχουν αρκετές αναφορές που δείχνουν ότι μπορεί να υπάρξει επαναλοίμωξη εμβολιασμένων ατόμων μετά από έκθεση στον ιό λόγω χαμηλής στάθμης ανιχνευόμενων αντισωμάτων, ωστόσο το φαινόμενο είναι ασύνηθες . Υπάρχουν επίσης σπάνιες περιπτώσεις συνδρόμου συγγενούς ερυθράς παρά το γεγονός ότι η μητέρα είχε αποδεδειγμένη ορολογική ανοσία στην ερυθρά πριν την εγκυμοσύνη. Το εμβόλιο χορηγείται σε δυο δόσεις σε ηλικία 12-15 μηνών και 4-6 ετών. Όσα παιδιά δεν εμβολιάσθηκαν στην ηλικία των 4-6 ετών πρέπει να εμβολιάζονται με την πρώτη ευκαιρία. Κύριος στόχος του εμβολίου είναι να αποφευχθεί η λοίμωξη των εγκύων από ερυθρά που ευθύνεται για αποβολές, γέννηση θνησιγενών και νεογνών με το σύνδρομο της συγγενούς ερυθράς. Έτσι στόχος της προαναφερθείσας πολιτικής εμβολιασμού είναι ο περιορισμός των περιπτώσεων ερυθράς στην προσχολική και σχολική ηλικία διότι αυτές οι ηλικιακές ομάδες είναι κυρίως υπεύθυνες για τη μετάδοση της νόσου στις επίνοσες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Έμφαση πρέπει να δίνεται στον εμβολιασμό επίνοσων ανδρών και γυναικών μετά την εφηβεία ειδικώς μαθητών Λυκείου, φοιτητών, εργαζομένων σε επαγγέλματα υγείας. Η χρονολογία γέννησης πριν το 1957 (στις ΗΠΑ) δεν αποτελεί ικανοποιητικό κριτήριο για ανοσία στην ερυθρά και η κλινική διάγνωση της λοίμωξης δεν είναι αξιόπιστη και δεν θεωρείται αποδεικτικό στοιχείο ανοσίας. Για τους λόγους αυτούς συνιστώνται τα εξής :
Στην Ελλάδα το εμβόλιο της ερυθράς εντάχθηκε στο πρόγραμμα υποχρεωτικών εμβολιασμών το 1989 σε συνδυασμό με το εμβόλιο ιλαράς και παρωτίτιδας (MMR). Το 1991 καθιερώθηκε η 2η δόση MMR σε ηλικία 11-12 ετών και από το 1999 αυτή γίνεται σε ηλικία 4-6 ετών. Η χορήγηση του εμβολίου με ζώντες εξασθενημένους ιούς αντενδείκνυται στις παρακάτω περιπτώσεις:
Ο προηγούμενος στόχος για την Ευρωπαϊκή ζώνη του ΠΟΥ που ήταν η εξάλειψη της ερυθράς και η πρόληψη του ΣΣΕ ως το 2010 (<1 περίπτωση ανά 100.000 γεννήσεις ζώντων νεογνών) δεν επετεύχθη και μετά την αναθεώρησή του μεταφέρθηκε για το 2015.
Δήλωση του κρούσματος στις αρμόδιες υγειονομικές αρχές. Στις χώρες που έχουν σα στόχο την εκρίζωση της ερυθράς όλα τα κρούσματα πρέπει να δηλώνονται. Σε πολλές χώρες η δήλωση είναι υποχρεωτική. Η δήλωση καλό είναι να γίνεται όσο το δυνατό νωρίτερα μετά τη διάγνωση ώστε να λαμβάνονται τα κατάλληλα μέτρα.