Λοιμώδης Μονοπυρήνωση

Γενικές Πληροφορίες

Η λοιμώδης μονοπυρήνωση είναι ένα οξύ λοιμώδες σύνδρομο του οποίου ο συνηθέστερος αιτιολογικός παράγοντας είναι ο ιός Epstein-Barr (EBV). Μεταξύ άλλων, ο ανθρώπινος κυτταρομεγαλοιος (CMV), ο HIV, οι ιοί της ηπατίτιδας Α,B και C, διάφοροι αδενοϊοί, ο ιός της ερυθράς, όπως και το πρωτόζωο τοξόπλασμα έχουν «ενοχοποιηθεί» για την κλινική εκδήλωση λοιμώδους μονοπυρήνωσης.

Ο EBV ανήκει στην ομάδα των Ερπητοϊών (Human Herpes Virus 4, HHV 4) και είναι εξαιρετικά μεταδοτικός. Ο τρόπος μετάδοσής του είναι μέσω των σωματικών εκκρίσεων, ιδιαιτέρως του σάλιου γι’ αυτό και η λοιμώδης μονοπυρήνωση αποκαλείται και ‘’νόσος του φιλιού’’. Η λοίμωξη από EBV είναι κατά κύριο λόγο ασυμπτωματική στα παιδιά, ενώ παρατηρείται συνήθως σε νεαρούς ενήλικες ηλικίας 15 εώς 24 ετών. Σημειώνεται ότι, το κατά προσέγγιση 90-95% των ενηλίκων παγκοσμίως είναι οροθετικοί στον EBV.

Οι συμπτωματικοί ασθενείς συνήθως εμφανίζουν πυρετό, κακουχία και γενικευμένη κόπωση, συμπτώματα τα οποία στην πορεία συνοδεύονται από οξεία φαρυγγίτιδα, αμυγδαλίτιδα, λεμφαδενοπάθεια και/ή σπληνομεγαλία η οποία διαρκεί περισσότερο από ένα μήνα. Πολύ συχνά η λοιμώδης μονοπυρήνωση εμφανίζεται με γενικευμένο εξάνθημα, παρόμοιο με εκείνο της ιλαράς, του οποίου η εμφάνιση αυξάνεται δραματικά ύστερα από χορήγηση αμπικιλλίνης ή αμοξυκιλλίνης. Τα συγκεκριμένα αντιβιοτικά χορηγούνται για τη θεραπεία της βακτηριακής αμυγδαλίτιδας, η οποία πολύ συχνά αποτελεί εσφαλμένη διάγνωση κατά την πρώτη επίσκεψη στον θεράποντα. Για την αποφυγή του σφάλματος αυτού, συστήνεται η διενέργεια μόνο-τεστ (τεστ μονοπυρήνωσης), μια εξέταση που ανιχνεύει γρήγορα τα ετερόφιλα αντισώματα (συγκολλητίνες).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση γίνεται μετά από εξέταση των αντισωμάτων. Ειδικότερα:

Μόνο-Τεστ: Ανιχνεύει ετερόφιλα αντισώματα που παράγονται ως απόκριση στη μόλυνση από EBV χρησιμοποιώντας ερυθρά αιμοσφαίρια από πρόβατα ή άλογα. Προτιμάται η εξέταση να μην γίνεται πρόωρα καθώς τα αντισώματα αυτά αποκτούν την μέγιστη συγκέντρωση τους 2-6 εβδομάδες μετά την λοίμωξη.

Ειδικότητα ~ 100%, ευαισθησία 85%

Ηπατική Βιοχημεία: αυξημένη LDH και ηπατικές τρανσαμινάσες
Περιφερικό επίχρισμα αίματος: λεμφοκυττάρωση με > 10% άτυπα λεμφοκύτταρα (σε ορισμένες περιπτώσεις, έως και 90%)
Στον ορό: ενδείκνυται εάν υπάρχει υποψία λοιμώδους μονοπυρήνωσης αλλά η δοκιμασία μόνο-τεστ είναι αρνητική

Αντι-ιικά αντισώματα αντιγόνων καψιδίου (anti-VCA)

Anti-VCA IgM: εμφανίζεται νωρίς και εξαφανίζεται ~ 3 μήνες μετά τη μόλυνση
Anti-VCA IgG : εμφανίζεται μετά από 2–4 εβδομάδες και παραμένει εφ’ όρου ζωής

Anti-EBNA-1 IgG

ΣΤΟΝ ΟΡΟ	ΠΑΛΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗ	ΠΡΩΤΟΛΟΙΜΩΞΗ
anti-VCA IgM	–	+
anti-VCA IgG	+	+
Anti-EBNA-1 IgG	+	–

Σκοπός της διάγνωσης είναι η διάκριση της λοιμώδους μονοπυρήνωσής προκαλούμενη από EBV, από άλλα αίτια όπως ιογενής ηπατίτιδα, HIV λοίμωξη, λοίμωξη από CMV, τοξοπλάσμωση καθώς και από την στρεπτοκοκκική φαρυγγοαμυγδαλίτιδα, τη διφθερίτιδα και την οξεία λευχαιμία, ώστε να επιτυγχάνεται η βέλτιστη δυνατή θεραπευτική προσέγγιση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία είναι κυρίως συμπτωματική.

Οι ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγουν τη σωματική δραστηριότητα λόγω κινδύνου ρήξης του σπλήνα για τουλάχιστον 21 ημέρες μετά την εμφάνιση των αρχικών συμπτωμάτων.
Υγρά (IV χορήγηση εάν είναι απαραίτητο)
Αναλγητικά/αντιπυρετικά (π.χ. ακεταμινοφαίνη), λιδοκαΐνη επί φαρυγγαλγίας
Τα στεροειδή δεν αποτελούν πρώτη γραμμή αντιμετώπισης, παρά μόνο σε επιπλεγμένες περιπτώσεις

Η μη έγκαιρη και σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση, όπως και η ανοσοκαταστολή έχουν συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι περισσότερες από τις παρακάτω επιπλοκές σημειώνονται σε ποσοστό <1% κατά τη διάρκεια οξείας πρωτοπαθούς μόλυνσης από κατά τη διάρκεια οξείας πρωτοπαθούς μόλυνσης από EBV

Από το νευρικό σύστημα

Σύνδρομο Guillain-Barré
Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα(≥1%)
Διαταραχές κρανιακών νεύρων (π.χ.παράλυση Bell)
Πρωτοπαθές λέμφωμα ΚΝΣ
Σκλήρυνση κατά πλάκας

Από το αιμοποιητικό

Αιμοφαγοκυτταρική λεμφοϊστιοκυττάρωση (HLH): μια απειλητική για τη ζωή αιματολογική διαταραχή που περιλαμβάνει πανκυτταροπενία και σοβαρή φλεγμονή λόγω αυξημένης δραστηριότητας κυτταροτοξικών Τ κυττάρων και μακροφάγων.
Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, θρομβοπενία(≥1%)
Θρομβωτική Θρομβοπενική πορφύρα, αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο
Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη

Εκδηλώσεις από τα υπόλοιπα συστήματα

Απόφραξη ανώτερου αεραγωγού(≥1%)
Ρήξη σπληνός
Οξεία νεφρική ανεπάρκεια
Περικαρδίτιδα/μυοκαρδίτιδα
Πνευμονία
Ωτίτιδα

Συναφείς κακοήθειες

Λέμφωμα Burkitt (BL)
Λέμφωμα Hodgkin
Ρινοφαρυγγικό καρκίνωμα
Λεμφοϋπερπλαστική διαταραχή μετά τη μεταμόσχευση: Επανενεργοποίηση EBV σε ασθενείς με σοβαρή ανοσοκαταστολή

Βιβλιογραφία

Houldcroft CJ, Kellam P. Host genetics of Epstein–Barr virus infection, latency and disease. Rev Med Virol. 2014; 25 (2): p.71-84. doi: 1002/rmv.1816 .
Jarrett RF. Risk factors for Hodgkin’s lymphoma by EBV status and significance of detection of EBV genomes in serum of patients with EBV-associated Hodgkin’s lymphoma. Leuk Lymphoma. 2003; 44 Suppl 3 : p.S27-32. doi: 1080/10428190310001623801 .
González Saldaña N, Monroy Colín VA, Piña Ruiz G, Juárez Olguín H. Clinical and laboratory characteristics of infectious mononucleosis by Epstein-Barr virus in Mexican children.. BMC research notes. 2012; 5 : p.361. doi: 1186/1756-0500-5-361 .
Luzuriaga K, Sullivan JL. Infectious mononucleosis. N Engl J Med. 2010; 362 (21): p.1993-2000. doi: 1056/nejmcp1001116 .
Dunmire SK, Grimm JM, Schmeling DO, Balfour HH Jr, Hogquist KA. The Incubation Period of Primary Epstein-Barr Virus Infection: Viral Dynamics and Immunologic Events.. PLoS Pathog. 2015; 11 (12): p.e1005286. doi: 1371/journal.ppat.1005286 .
Incidence of rash after amoxicillin treatment in children with infectious mononucleosis. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23589810. Updated: May 1, 2013. Accessed: March 17, 2017.
Sangueza-Acosta M, Sandoval-Romero E. Epstein-Barr virus and skin.. An Bras Dermatol. 2018; 93 (6): p.786-799. doi: 1590/abd1806-4841.20187021 .
Rubin E, Reisner HM. Essentials of Rubin’s Pathology. Lippincott Williams & Wilkins ; 2009
Infectious mononucleosis: histopathologic aspects. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/170576. Updated: January 1, 1975. Accessed: March 17, 2017.
Wright DH, Addis BJ, Leong ASY. Diagnostic Lymph Node Pathology. Hachette UK Company ; 2011
Infectious mononucleosis. The spectrum of morphologic changes simulating lymphoma in lymph nodes and tonsils.. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3812872. Updated: February 1, 1987. Accessed: March 17, 2017.
Epstein-Barr Virus and Infectious Mononucleosis..https://www.cdc.gov/epstein-barr/about-mono.html. Page last reviewed: September 28, 2020
Monospot Test, Nathan D. Stuempfig; Justin Seroy https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539739/. Last Update: August 11, 2021.
Infectious Mononucleosis, Samantha K. Dunmire, Kristin A. Hogquist, and Henry H. Balfour, Jr. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4670567/, doi: 10.1007/978-3-319-22822-8_9,