ΚΕΕΛΠΝΟ
Στις 24 Οκτωβρίου 2014, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ενώνει τους εταίρους του προκειμένου να τους ευαισθητοποιήσει για την πρόοδο που έχει σημειωθεί αλλά και τις προκλήσεις που υπάρχουν στις παγκόσμιες προσπάθειες για την εκρίζωση της πολιομυελίτιδας.
Ο αριθμός κρουσμάτων πολιομυελίτιδας μειώθηκε >99% κατά τα τελευταία 25 χρόνια, δηλαδή από 350.000 το 1988 σε 416 κρούσματα το 2013.
Το 2014, μόνο 3 χώρες παραμένουν ενδημικές για πολιομυελίτιδα : Πακιστάν, Αφγανιστάν και Νιγηρία. Από τα 3 στελέχη του άγριου ιού της πολιομυελίτιδας (τύπου 1, τύπου 2 και τύπου 3), ο άγριος πολιοϊός τύπου 2 έχει εκριζωθεί από το 1999 ενώ δεν έχουν αναφερθεί κρούσματα άγριου πολιοϊού τύπου 3 από τον Νοέμβριο 2012.
Στο τέλος του 2013, το 60% των κρουσμάτων πολιομυελίτιδας ήταν το αποτέλεσμα μίας διεθνούς εξάπλωσης του άγριου πολιοϊού, και υπάρχουν ενδείξεις ότι οι ενήλικες ταξιδιώτες συνέβαλαν σε αυτή την εξάπλωση.
Το Στρατηγικό Σχέδιο εξάλειψης της πολιομυελίτιδας (2013-2018) περιλαμβάνει μία ολοκληρωμένη, μακροπρόθεσμη στρατηγική που περιγράφει αυτό που χρειάζεται για έναν κόσμο «ελεύθερο» πολιομυελίτιδας έως το 2018.
Το σχέδιο έχει ως στόχο :
Μετά τη νίκη επί της ευλογιάς στη δεκαετία του 1970, η πολιομυελίτιδα μπορεί να γίνει η δεύτερη μεγάλη ασθένεια που πρέπει να εξαλειφθεί από τον κόσμο. Έχουμε τις τεχνολογίες και τις στρατηγικές και πρέπει να εργαστούμε για την επίτευξη του στόχου αυτού.
Η πολιομυελίτιδα είναι ιογενής λοίμωξη, η οποία αναγνωρίζεται συνήθως από την οξεία έναρξη χαλαρής παράλυσης. Πάνω από 90% των περιπτώσεων πολιομυελίτιδας είναι είτε ασυμπτωματικές είτε εκδηλώνονται με μη ειδικό εμπύρετο. Στο 10% των περιπτώσεων εκδηλώνεται ήπια νόσος με συμπτώματα που περιλαμβάνουν εμπύρετο, κακουχία, κεφαλαλγία, ναυτία και έμετο. Χαλαρή παράλυση συμβαίνει σε <1% των λοιμώξεων από τον ιό της πολιομυελίτιδας. Η παράλυση της πολιομυελίτιδας είναι συνήθως ασύμμετρη, με εμπύρετο στην έναρξη. Ο μέγιστος βαθμός παράλυσης ολοκληρώνεται σε σύντομο χρονικό διάστημα, συνήθως εντός 3-4 ημερών. Το σημείο της παράλυσης εξαρτάται από τον εντοπισμό της κυτταρικής καταστροφής στο νωτιαίο μυελό και στο εγκεφαλικό στέλεχος. Τα κάτω άκρα προσβάλλονται πιο συχνά από τα άνω. Παραλύσεις των αναπνευστικών ή/και των προμηκικών μυών (κατάποσης) μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή. Υπολειμματική παράλυση παρατηρείται στο 0.1 – 1% των κρουσμάτων. Άσηπτη μηνιγγίτιδα συμβαίνει στο 1% περίπου των περιπτώσεων. Η πολιομυελίτιδα παραμένει κυρίως νόσος των βρεφών και μικρών παιδιών. Στις λίγες εναπομείνασες ενδημικές χώρες, το 80-90% των κρουσμάτων αφορούν σε παιδιά <3 ετών και ουσιαστικά όλα τα κρούσματα είναι <5 ετών.
Η χώρα μας ανακηρύχθηκε ως «περιοχή ελεύθερη από πολιομυελίτιδα» τον Ιούνιο του 2002, μαζί με την υπόλοιπη Ευρώπη, σαν αποτέλεσμα του συστηματικού εμβολιασμού και της ενισχυμένης επιδημιολογικής επιτήρησης της πολιομυελίτιδας.
Η επιτήρηση της οξείας χαλαρής παράλυσης (ΟΧΠ) σε όλα τα άτομα κάτω των 15 ετών ή σε άτομα οποιασδήποτε ηλικίας όταν υπάρχει υποψία πολιομυελίτιδας αποτελεί βασικό στοιχείο της διατήρησης της χώρας ελεύθερης πολιομυελίτιδας. Στη χώρα μας με σκοπό την πρώιμη ανίχνευση κάθε πιθανής εισαγωγής άγριου ιού πολιομυελίτιδας, λειτουργεί:
Μέχρι σήμερα, δεν έχει ανευρεθεί άγριος ιός πολιομυελίτιδας στη Χώρα μας.
Σήμερα, σύμφωνα με τον Π.Ο.Υ., οι χώρες που παραμένουν ενδημικές για πολιομυελίτιδα είναι το Πακιστάν, το Αφγανιστάν και η Νιγηρία. Επιπλέον έχουν αναφερθεί μέχρι τις 22 Οκτωβρίου 2013, 174 κρούσματα πολιομυελίτιδας στη Σομαλία, 14 στην Κένυα, 3 στην Αιθιοπία, 3 στο Νότιο Σουδάν και 1 στο Καμερούν. Το Φεβρουάριο 2013 , εντοπίστηκε άγριος πολιοϊός τύπου 1 σε δείγματα λυμάτων στο κεντρικό και νότιο Ισραήλ αλλά και σε δείγματα κοπράνων ατόμων στις προαναφερθείσες περιοχές που είχαν εμβολιαστεί με ενέσιμο εμβόλιο IPV χωρίς να αναφερθεί κρούσμα πολιομυελίτιδας. Για το σκοπό αυτό διενεργήθηκε πρόσφατα στο Ισραήλ εκστρατεία εμβολιασμού σε 890.000 παιδιά ηλικίας ως εννέα ετών, με στόχο να αποτραπεί το ενδεχόμενο επιδημίας.
Στις 19 Οκτωβρίου 2013, ο Π.Ο.Υ. ανακοίνωσε την ύπαρξη συρροής κρουσμάτων ύποπτων για πολιομυελίτιδα στη Συρία σε παιδιά ηλικίας κάτω των δύο ετών, ενώ στις 29 Οκτωβρίου επιβεβαιώθηκε η ύπαρξη άγριου πολιοϊού τύπου 1(WPV1) σε δέκα από τα κρούσματα και αναμένονται τα αποτελέσματα περαιτέρω εργαστηριακής διερεύνησης προκειμένου να καθοριστεί η προέλευση του απομονωθέντος άγριου πολιοϊού.
Λόγω ορισμένων ιδιαιτεροτήτων της χώρας μας, όπως η είσοδος μεταναστών και προσφύγων από ενδημικές περιοχές (Πακιστάν, Αφγανιστάν, Νιγηρία, και πρόσφατα Συρία) και η ύπαρξη ομάδων πληθυσμού με χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη (όπως οι αθίγγανοι, οι μετανάστες), η επιδημιολογική επιτήρηση της οξείας χαλαρής παράλυσης / πολιομυελίτιδας καθίσταται σήμερα ακόμη πιο επιτακτική. Με την επιτήρηση της οξείας χαλαρής παράλυσης αυξάνεται η ευαισθησία του συστήματος, ώστε να ανιχνευθεί έγκαιρα η είσοδος ιού πολιομυελίτιδας άγριου τύπου από ενδημικές χώρες.
Ο ΕΟΔΥ προκειμένου να αποφευχθεί η εμφάνιση κρούσματος πολιομυελίτιδας στην Ελλάδα έχει προβεί σε :
Η οξεία πολιομυελίτιδα είναι μία ιογενής λοίμωξη, η οποία αναγνωρίζεται συνήθως από την οξεία έναρξη χαλαρής παράλυσης.
Χαλαρή παράλυση συμβαίνει σε <1% των λοιμώξεων από τον ιό της πολιομυελίτιδας. Υπολειμματική παράλυση παρατηρείται στο 0.1 – 1% των κρουσμάτων, ανάλογα με τη λοιμοτοξικότητα του στελέχους και πιθανά με γενετικούς παράγοντες (η αναλογία της παράλυσης σε μολυσμένους επίνοσους ενήλικες είναι μεγαλύτερη από ότι σε βρέφη και μικρά παιδιά). Πάνω από 90% των λοιμώξεων είναι είτε ασυμπτωματικές είτε εκδηλώνονται με μη ειδικό εμπύρετο. Άσηπτη μηνιγγίτιδα συμβαίνει στο 1% περίπου των λοιμώξεων. Μία ήπια νόσος εκδηλώνεται στο 10% των λοιμώξεων με συμπτώματα που περιλαμβάνουν εμπύρετο, κακουχία, κεφαλαλγία, ναυτία και έμετο. Αν η νόσος εξελιχθεί σε σοβαρή πάθηση, μπορεί να παρουσιασθούν σοβαρές μυαλγίες και δυσκαμψία αυχένα και ράχης, με χαλαρή παράλυση. Η παράλυση της πολιομυελίτιδας είναι συνήθως ασύμμετρη, με εμπύρετο στην έναρξη. Ο μέγιστος βαθμός παράλυσης ολοκληρώνεται σε σύντομο χρονικό διάστημα, συνήθως εντός 3-4 ημερών. Το σημείο της παράλυσης εξαρτάται από τον εντοπισμό της κυτταρικής καταστροφής στο νωτιαίο μυελό και στο εγκεφαλικό στέλεχος. Τα κάτω άκρα προσβάλλονται πιο συχνά από τα άνω. Παραλύσεις των αναπνευστικών ή/και των προμηκικών μυών (κατάποσης) μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή.
Κάποια βελτίωση της παράλυσης μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης, αλλά παράλυση που παραμένει μετά από 60 ημέρες είναι πιθανό να είναι μόνιμη. Σπάνια, μπορεί να παρουσιασθεί επανεμφάνιση της μυϊκής αδυναμίας, μετά την αποκατάσταση, πολλά χρόνια μετά την αρχική λοίμωξη («postpolio» σύνδρομο). Δεν θεωρείται ότι αυτό σχετίζεται με την παραμονή του ίδιου ιού. Καθώς έχει τεθεί ο στόχος της παγκόσμιας εκρίζωσης της πολιομυελίτιδας και έχουν γίνει σημαντικά βήματα προς αυτή την κατεύθυνση, η πολιομυελίτιδα πρέπει να διακρίνεται από άλλες παραλυτικές καταστάσεις, μέσω της απομόνωσης του ιού από τα κόπρανα. Άλλοι εντεροϊοί (κυρίως τύποι 70 και 71), ιοί echo και coxsackie μπορούν να προκαλέσουν νόσο που μιμείται την παραλυτική πολιομυελίτιδα.
Η πολιομυελίτιδα παραμένει κυρίως νόσος των βρεφών και μικρών παιδιών. Στις λίγες εναπομείνασες ενδημικές χώρες, το 80-90% των κρουσμάτων αφορούν σε παιδιά <3 ετών και ουσιαστικά όλα τα κρούσματα είναι <5 ετών.
Μετά από κλινική και μετά από υποκλινική μόλυνση αναπτύσσεται ανοσία, ειδική του οροτύπου του ιού, που διαρκεί – όπως φαίνεται – για όλη τη ζωή του ατόμου. Δεύτερη προσβολή στο ίδιο άτομο είναι σπάνιο να συμβεί και είναι αποτέλεσμα μόλυνσης από ιό διαφορετικού οροτύπου. Τα βρέφη άνοσων μητέρων έχουν παροδική παθητική ανοσία.
Ο ιός της πολιομυελίτιδας ανήκει στο γένος των εντεροϊών, της οικογένειας των pico-rna ιών. Υπάρχουν τρεις ορότυποι του ιού (1,2 και 3). Όλοι οι ορότυποι μπορούν να προκαλέσουν παράλυση. Ο ορότυπος 1 απομονώνεται πιο συχνά από περιπτώσεις παράλυσης και ο ορότυπος 3 πιο σπάνια. Ο άγριος τύπος 2 δεν έχει ανιχνευθεί να κυκλοφορεί από τον Οκτώβριο του 1999. Ο ορότυπος 1 είναι ο ορότυπος που προκαλεί πιο συχνά επιδημίες. Οι περισσότερες περιπτώσεις που συσχετίζονται με εμβόλιο οφείλονται στους τύπους 2 ή 3.
Ο άνθρωπος είναι το μόνο γνωστό υποδόχο του ιού της πολιομυελίτιδας, ο οποίος μεταδίδεται συνήθως από άτομα (ιδίως παιδιά) με ασυμπτωματική – υποκλινική λοίμωξη.
Δεν υπάρχουν ασυμπτωματικοί φορείς, εκτός από ανοσοκατεσταλμένα άτομα.
Κυρίως μετάδοση από άτομο σε άτομο, βασικά μέσω της κοπρανο-στοματικής οδού. Ο ιός ανιχνεύεται πιο εύκολα και για μεγαλύτερο διάστημα στα κόπρανα, από ότι σε φαρυγγικές εκκρίσεις. Όπου το επίπεδο υγιεινής είναι υψηλό, η εξάπλωση μέσω φαρυγγικών εκκρίσεων μπορεί να είναι σχετικά πιο σημαντική. Σε σπάνιες περιπτώσεις, το γάλα, η τροφή και άλλα αντικείμενα μολυσμένα με κόπρανα έχουν ενοχοποιηθεί ως αγωγοί. Δεν υπάρχουν αξιόπιστες ενδείξεις εξάπλωσης μέσω εντόμων. Το νερό και τα λύματα ενοχοποιούνται σπανίως.
Συνήθως 7-14 ημέρες για τις περιπτώσεις παράλυσης. Αναφερόμενο εύρος 3-35 ημέρες.
Δεν έχει καθορισθεί σαφώς. Η μετάδοση είναι δυνατή όσο ο ιός αποβάλλεται. Ο ιός της πολιομυελίτιδας ανιχνεύεται στις φαρυγγικές εκκρίσεις σε 36 ώρες και στα κόπρανα σε 72 ώρες μετά την έκθεση στον ιό, σε κλινικές και υποκλινικές περιπτώσεις. Οι ιοί τυπικά παραμένουν στο φάρυγγα για μία εβδομάδα περίπου και στα κόπρανα για 3-6 εβδομάδες, αλλά στους ανοσοκατεσταλμένους η αποβολή ιών μπορεί να διαρκέσει πολύ περισσότερο. Τα κρούσματα είναι πιο μολυσματικά τις ημέρες πριν και μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.
Η οριστική εργαστηριακή διάγνωση απαιτεί την απομόνωση του άγριου ιού πολιομυελίτιδας από δείγματα κοπράνων, ΕΝΥ ή οροφαρυγγικές εκκρίσεις. Αν απομονωθεί ιός πολιομυελίτιδας από ένα άτομο με οξεία χαλαρή παράλυση, πρέπει να ελεγχθεί περαιτέρω, προκειμένου να προσδιορισθεί εάν ο ιός είναι του «άγριου» τύπου (δηλ. του ιού που προκαλεί νόσο) ή του τύπου του εμβολίου (ιού που μπορεί να προκύψει από στέλεχος εμβολίου). Εξειδικευμένα εργαστήρια μπορούν να ξεχωρίσουν τον «άγριο» τύπο του ιού από τα στελέχη των εμβολίων.
Αύξηση του τίτλου των αντισωμάτων (>4πλάσια) δε βοηθά πλέον πολύ στη διάγνωση της μόλυνσης από άγριο ιό, καθώς ουδετεροποιητικά αντισώματα (ειδικά του οροτύπου) εμφανίζονται νωρίς και μπορεί να είναι ήδη παρόντα όταν εκδηλώνεται η παράλυση (κατά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο) και να μην υπάρξει σημαντική αύξηση του τίτλου μεταξύ δύο δειγμάτων. Επιπρόσθετα, η αντισωματική απάντηση μετά από ανοσοποίηση μιμείται την απάντηση μετά από μόλυνση από τον άγριο ιό και η ευρεία χρήση των εμβολίων κάνει δύσκολη την ερμηνεία των επιπέδων των αντισωμάτων. Μπορεί ωστόσο να βοηθήσει στον αποκλεισμό της διάγνωσης της πολιομυελίτιδας σε περιπτώσεις που δεν έχουν αναπτυχθεί καθόλου αντισώματα σε ανοσοεπαρκή παιδιά.
Η απομόνωση του ιού από το ΕΝΥ είναι διαγνωστική, αλλά σπάνια επιτυγχάνεται.
Σε λοίμωξη από ιό πολιομυελίτιδας, το ΕΝΥ συνήθως περιέχει αυξημένο αριθμό λευκών (10-200κύττερα/mm3, κυρίως λεμφοκύτταρα) και ήπια αυξημένη πρωτεΐνη (40-50 mg/dl).2
Η αναζήτηση ιών της πολιομυελίτιδας γίνεται σε ειδικά εργαστήρια που έχουν εξουσιοδοτηθεί για το σκοπό αυτό από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (Π.Ο.Υ.). Για την Ελλάδα τα κέντρα αυτά είναι το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Εντεροϊών στο Ελληνικό Ινστιτούτο Pasteur.
Η πολιομυελίτιδα αποτέλεσε στο παρελθόν μάστιγα του παιδικού πληθυσμού και οι μεγάλες επιδημίες πολιομυελίτιδας σε Ευρώπη και ΗΠΑ στις αρχές του 20ου αιώνα οδήγησαν σε μόνιμη παράλυση χιλιάδων παιδιών. Η επιδημιολογία της πολιομυελίτιδας άλλαξε ριζικά μετά την εισαγωγή του εμβολίου με αδρανοποιημένο ιό (εμβόλιο Salk) το 1955 και του εμβολίου με τον εξασθενημένο ιό (εμβόλιο Sabin) το 1962. Μετά την μεγάλη επιτυχία της εκρίζωσης της ευλογιάς από τη γη το 1978, το 1988 ο Π.Ο.Υ. υιοθέτησε το στόχο της εκρίζωσης της πολιομυελίτιδας από τον πλανήτη και εκπόνησε συστηματικά προγράμματα για την επίτευξη του στόχου αυτού.
Η πολιομυελίτιδα είναι μία από τις ελάχιστες νόσους που μπορεί να εκριζωθεί. Ο στόχος της εκρίζωσης της πολιομυελίτιδας είναι εφικτός γιατί:
Για την επίτευξη του στόχου αυτού παγκοσμίως απαραίτητες προϋποθέσεις είναι:
«Περιοχές ελεύθερες από πολιομυελίτιδα»
Αποτέλεσμα του συστηματικού εμβολιασμού και της στενής επιδημιολογικής επιτήρησης της πολιομυελίτιδας ήταν να ανακηρυχθούν από τον Π.Ο.Υ. ως «περιοχές ελεύθερες από πολιομυελίτιδα» (polio free regions) η Αμερικανική Ήπειρος το 1994, η περιοχή του Δυτικού Ειρηνικού το 2000 και η Ευρώπη τον Ιούνιο του 2002.
Mόνο τέσσερεις χώρες στον κόσμο παραμένουν ενδημικές για πολιομυελίτιδα, από τις 125 που ήταν ενδημικές το 1988: η πολιομυελίτιδα συνεχίζει σήμερα να ενδημεί σε χώρες της Ινδικής χερσονήσου (Ινδία, Πακιστάν, Αφγανιστάν) και της Αφρικής (Νιγηρία). Βέβαια, παρόλο που η μετάδοση του άγριου τύπου του ιού έχει σταματήσει στην πλειονότητα των κρατών τόσο στην Ευρωπαϊκή ήπειρο γενικά, όσο και ειδικότερα στη χώρα μας, είναι υπαρκτός ο κίνδυνος εισαγωγής του άγριου τύπου του ιού της πολιομυελίτιδας, καθώς και ο κίνδυνος κυκλοφορίας ιού που περιέχεται σε εμβόλιο OPV (με την εξαίρεση σπάνιων εισαγόμενων περιπτώσεων πολιομυελίτιδας, σε βιομηχανικές χώρες οι λίγες περιπτώσεις πολιομυελίτιδας που αναγνωρίσθηκαν προκλήθηκαν από στελέχη ιών εμβολίων, ενώ περίπου οι μισές των περιπτώσεων πολιομυελίτιδας που σχετίζονται με εμβολιασμό έχουν συμβεί σε ενήλικες που είχαν επαφή με εμβολιασθέντες).
Εντός του 2010 στο Tajikistan (το οποίο ανήκει στην Ευρωπαϊκή Ήπειρο) παρουσιάσθηκε επιδημία από άγριο ιό πολιομυελίτιδας τύπου 1, κυρίως σε παιδιά κάτω των 15 ετών. Αυτή είναι η πρώτη επιδημία πολιομυελίτιδας από εισαγόμενο ιό στην Ευρωπαϊκή Περιοχή του Π.Ο.Υ. μετά το έτος 2002.
Η επιτήρηση της οξείας χαλαρής παράλυσης (ΟΧΠ) σε όλα τα άτομα κάτω των 15 ετών ή σε άτομα οποιασδήποτε ηλικίας όταν υπάρχει υποψία πολιομυελίτιδας αποτελεί βασικό στοιχείο του προγράμματος εκρίζωσης της πολιομυελίτιδας και βρίσκεται υπό την αιγίδα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας.
Σε περιοχές ελεύθερες πολιομυελίτιδας σκοπός της επιδημιολογικής επιτήρησης της ΟΧΠ είναι:
Η επιτήρηση και διερεύνηση όλων ανεξαιρέτως των περιπτώσεων ΟΧΠ είναι αναγκαία για ένα νόσημα εξαιρετικά σπάνιο στις μη ενδημικές χώρες, όπως είναι σήμερα η πολιομυελίτιδα. Με την επιτήρηση της ΟΧΠ αυξάνεται η ευαισθησία του συστήματος, ώστε να ανιχνευθούν έγκαιρα τα έστω και σπάνια κρούσματα, να ανιχνευθεί η είσοδος ιού άγριου τύπου από ενδημικές χώρες και να προσδιοριστούν τα σχετιζόμενα με το εμβόλιο κρούσματα.
Στην Ελλάδα η δήλωση της πολιομυελίτιδας είναι υποχρεωτική από το 1950 (ΒΔ 03-11-1950 ΦΕΚ262/1950). Η επιτήρηση της οξείας χαλαρής παράλυσης (ΟΧΠ) είναι υποχρεωτική στη χώρα μας από το Σεπτέμβριο του 1996. Σύμφωνα με τις συστάσεις του Π.Ο.Υ. το 1997, δημιουργήθηκε στη χώρα μας κλινικο-εργαστηριακό δίκτυο επιδημιολογικής επιτήρησης της πολιομυελίτιδας – ΟΧΠ, το οποίο τέθηκε σε λειτουργία το Μάρτιο του 1998 (Παράρτημα). Η χώρα μας χαρακτηριζόταν μέχρι πρόσφατα ως χώρα «υψηλού κινδύνου» για την εισαγωγή άγριου ιού πολιομυελίτιδας και η αποτελεσματική επιδημιολογική επιτήρηση κυρίως συνετέλεσε και συντελεί σε μεγάλο βαθμό στο χαρακτηρισμό της πλέον ως «μεσαίου κινδύνου».
Η επιδημιολογική επιτήρηση της οξείας χαλαρής παράλυσης καθίσταται ακόμη πιο επιτακτική στην Ελλάδα, λόγω ορισμένων ιδιαιτεροτήτων όπως: α) η ύπαρξη ομάδων πληθυσμού με χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη (όπως οι αθίγγανοι), β) η είσοδος στη χώρα μεταναστών και προσφύγων από ενδημικές περιοχές και γ) η γειτνίαση με χώρες έως πρότινος ενδημικές ή με χώρες όπου κατέρρευσαν τα συστήματα υγείας.
Στην Ελλάδα από το 1970 εμφανίστηκαν μόνο σποραδικά και μεμονωμένα κρούσματα πολιομυελίτιδας που αφορούσαν ανεμβολίαστα παιδιά.9 Το 1996 σημειώθηκε συρροή κρουσμάτων πολιομυελίτιδας σε 5 ανεμβολίαστα παιδιά αθιγγάνων. Η συρροή αυτή συνέβη στο πλαίσιο επιδημίας πολιομυελίτιδας σε γειτονικές χώρες (Αλβανία και Γιουγκοσλαβία).
Από το 1997 δεν έχει εμφανιστεί κρούσμα πολιομυελίτιδας οφειλόμενο σε άγριο ιό στη χώρα μας. Η εξάλειψη αυτή οφείλεται στην υψηλή εμβολιαστική κάλυψη και τα υψηλά επίπεδα ανοσίας του πληθυσμού. Ωστόσο στη χώρα μας υπολείπεται η εφαρμογή προγραμμάτων εμβολιασμού ειδικών πληθυσμιακών ομάδων, όπως αθίγγανοι, νομάδες, πρόσφυγες και μετανάστες. Στη χώρα μας από το 1998 μέχρι το 2002 έχουν εμφανισθεί 4 συνολικά κρούσματα που σχετίζονταν με ιό εμβολίου πολιομυελίτιδας (εκ των οποίων ένα κρούσμα από ιό εμβολίου πολιομυελίτιδας σε ενήλικα γυναίκα που το παιδί της είχε εμβολιαστεί με εμβόλιο Sabin πριν τη νόσησή της).
Οι φορείς που εμπλέκονται στην επιτήρηση της οξείας χαλαρής παράλυσης στην Ελλάδα είναι:
Το σύστημα επιτήρησης της οξείας χαλαρής παράλυσης που εφαρμόζεται στην Ελλάδα βασίζεται σε ένα δίκτυο ιατρών από τα νοσοκομεία της χώρας, στα οποία συνήθως παραπέμπονται όλα τα περιστατικά οξείας χαλαρής παράλυσης σε παιδιά <15 ετών. Στο δίκτυο περιλαμβάνονται τα κεντρικά παιδιατρικά νοσοκομεία, όλες οι παιδιατρικές κλινικές των νοσοκομείων των μεγάλων πόλεων της χώρας και οι ΜΕΘ Παίδων, δηλαδή όλες οι κλινικές που μπορούν να νοσηλεύσουν περιστατικά οξείας χαλαρής παράλυσης σε παιδιά <15 ετών. Στο σύστημα συμμετέχουν ενεργά 52 ιατροί από 24 Νοσοκομεία της χώρας.
Ο ρόλος των ιατρών – συνεργατών και μη του Δικτύου – είναι η άμεση επιδημιολογική και εργαστηριακή διερεύνηση και δήλωση κάθε κρούσματος ΟΧΠ που εμφανίζεται σε παιδί κάτω των 15 ετών ή σε άτομο οποιασδήποτε ηλικίας όταν υπάρχει υποψία πολιομυελίτιδας.
Η ροή των πληροφοριών στην επιτήρηση της οξείας χαλαρής παράλυσης είναι η εξής:
Τα κρούσματα οξείας χαλαρής παράλυσης ηλικίας κάτω των 15 ετών ή τα ύποπτα για πολιομυελίτιδα κρούσματα οποιασδήποτε ηλικίας θα πρέπει να δηλώνονται άμεσα από τους παιδιάτρους, παιδονευρολόγους, εντατικολόγους και νευρολόγους στη Διεύθυνση Επιδημιολογικής Επιτήρησης του ΕΟΔΥ, το οποίο με τη σειρά του ενημερώνει άμεσα το Ευρωπαϊκό τμήμα του ΠΟΥ, μέσω του διαδικτύου.
Κάθε εβδομάδα, ένας υπάλληλος του Τμήματος Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης του ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. επικοινωνεί με όλους τους ιατρούς του Δικτύου και καταγράφει τα νέα περιστατικά ή επιβεβαιώνει την απουσία κρουσμάτων (σε αυτή την περίπτωση, γίνεται «μηδενική δήλωση» στον ΠΟΥ). Η πρακτική αυτή είναι απαραίτητη δεδομένου ότι πρόκειται για σύστημα ενισχυμένης επιτήρησης και ο Π.Ο.Υ. απαιτεί ανά εβδομάδα είτε τη δήλωση νέων περιστατικών είτε «μηδενική δήλωση».
Σε κάθε περιστατικό ΟΧΠ / ύποπτο κρούσμα πολιομυελίτιδας ο θεράπων ιατρός ή ο ιατρός του Δικτύου θα πρέπει:
Το Επιδημιολογικό Δελτίο Δήλωσης Περιστατικού Οξείας Χαλαρής Παράλυσης αποστέλλεται με φαξ στο Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης (fax: 210-8899103, 210-8818868, 210-8842011).Τα στοιχεία που συλλέγονται για κάθε κρούσμα ΟΧΠ στο 1ο Μέρος του Δελτίο είναι:
2. Να συλλέξει και αποστείλει δύο (2) κατάλληλα δείγματα κοπράνων στο Εθνικό Εργαστήριο Αναφοράς Εντεροϊών/Πολιοϊών – Ελληνικό Ινστιτούτο Παστέρ, το μόνο εργαστήριο στην Ελλάδα που είναι εξουσιοδοτημένο και διαπιστευμένο από τον ΠΟΥ για τον εργαστηριακό αποκλεισμό της πολιομυελίτιδας. Μαζί με τα δείγματα αποστέλλει στο Εθνικό Εργαστήριο Αναφοράς Εντεροϊών/Πολιοϊών το «Παραπεμπτικό για εξέταση δειγμάτων κοπράνων από περιστατικό οξείας χαλαρής παράλυσης» (επισυνάπτεται στο Δελτίο Δήλωσης).
Τα δείγματα κοπράνων πρέπει να λαμβάνονται μέσα σε διάστημα 14 ημερών από την έναρξη της παράλυσης και με διαφορά τουλάχιστον ενός 24ώρου το ένα από το άλλο.
Το Εθνικό Εργαστήριο Αναφοράς Εντεροϊών/Πολιοϊών ενημερώνει και αυτό τον Π.Ο.Υ. μέσω του διαδικτύου για τα αποτελέσματα της εργαστηριακής διερεύνησης του κρούσματος.
3. Να επανεξετάσει κλινικά τον ασθενή 60 – 90 ημέρες μετά την έναρξη της παράλυσης και να συμπληρώσει το 2ο Μέρος του Επιδημιολογικού Δελτίου Δήλωσης περιστατικού ΟΧΠ: Επανεξέταση μετά 60 ημέρες (επισυνάπτεται στο Δελτίο Δήλωσης).
Το 2ο Μέρος του Δελτίου αποστέλλεται, επίσης, στο Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης.
Τα στοιχεία που συλλέγονται για κάθε κρούσμα ΟΧΠ στο 2ο Μέρος του Δελτίου είναι:
Στην αρχή κάθε έτους συγκαλείται γίνεται η τελική κατάταξη όλων των περιστατικών ΟΧΠ (πολιομυελίτιδας ή μη) του προηγούμενου έτους, σύμφωνα με τις υποδείξεις του Π.Ο.Υ. από την Επιτροπή Ειδικών για την Παρακολούθηση του Προγράμματος Εκρίζωσης της Πολιομυελίτιδας.Κάθε έτος, η Εθνική Επιτροπή Αξιολόγησης του Προγράμματος Εκρίζωσης της Πολιομυελίτιδας στην Ελλάδα αξιολογεί τις δραστηριότητες για την εκρίζωση της πολιομυελίτιδας από τη χώρα μας (μεταξύ αυτών και την επιδημιολογική και εργαστηριακή επιτήρηση της ΟΧΠ-πολιομυελίτιδας) και υποβάλει έκθεση με τη σχετική αξιολόγηση προς την αντίστοιχη Ευρωπαϊκή Επιτροπή του ΠΟΥ.
Βασικοί δείκτες αξιολόγησης του Π.Ο.Υ. – Αδυναμίες του συστήματος
Ο Π.Ο.Υ. παρακολουθεί την αποτελεσματικότητα της επιτήρησης της Ο.Χ.Π. σε κάθε χώρα, μέσω συγκεκριμένων δεικτών.12 Οι βασικοί δείκτες αξιολόγησης περιλαμβάνουν:
Αδυναμία: Η αναμενόμενη αυτή επίπτωση, μέχρι στιγμής, δεν παρατηρείται σε όλες της γεωγραφικές περιφέρειες της χώρας, υποδεικνύοντας ενδεχομένως υποδήλωση των περιστατικών ΟΧΠ.
Αδυναμία: Από την έναρξη της επιτήρησης της οξείας χαλαρής παράλυσης ο δείκτης αυτός κυμάνθηκε σε χαμηλά επίπεδα, με μόνη εξαίρεση το έτος 2008 (που έφτασε το στόχο του ≥80%). Αυτό συνέβη είτε επειδή δεν συλλέχθηκαν καθόλου δείγματα κοπράνων, είτε επειδή δε συλλέχθηκαν έγκαιρα, είτε επειδή αποστάλησαν σε άλλο εργαστήριο και όχι στο Εθνικό Εργαστήριο Αναφοράς.
3. Το ποσοστό των περιστατικών ΟΧΠ στα οποία έχει γίνει επανεξέταση εντός 60 – 90 ημερών από την έναρξη της παράλυσης. Ο δείκτης αυτός κρίνεται ικανοποιητικός από τον Π.Ο.Υ. όταν έχει γίνει επανεξέταση εντός 60 – 90 ημερών σε ποσοστό ≥80% των περιστατικών ΟΧΠ.
Αδυναμία: Ο δείκτης αυτός δεν κατάφερε σε ορισμένα έτη να φτάσει το στόχο του ≥80%. Συχνά οι συνεργάτες του Δικτύου αμελούν να συμπληρώσουν το 2ο Μέρος του Επιδημιολογικού Δελτίου ή δεν πραγματοποιούν την επανεξέταση εντός του χρονικού διαστήματος που έχει ορισθεί από τον Π.Ο.Υ. (εντός 60 – 90 ημερών μετά την έναρξη της παράλυσης).
Στα πλαίσια της προσπάθειας για τη μεγαλύτερη δυνατή αποτελεσματικότητα της επιτήρησης της ΟΧΠ, γνωρίζοντας τις ανωτέρω αδυναμίες του συστήματος, θα θέλαμε να επισημάνουμε προκαταβολικά τα εξής:
Ένα περιστατικό ΟΧΠ θεωρείται «υψηλής προτεραιότητας» στο σύστημα επιτήρησης (hot case) όταν:
Τα περιστατικά «υψηλής προτεραιότητας» πυροδοτούν άμεσα ορισμένες ενέργειες δημόσιας υγείας και θέτουν το σύστημα επιτήρησης σε εγρήγορση (π.χ. η εξέταση των δειγμάτων κοπράνων αποκτά προτεραιότητα στο Εθνικό Εργαστήριο Αναφοράς Εντεροϊών/Πολιοϊών). Ως εκ τούτου, ιδίως σε περιστατικά «υψηλής προτεραιότητας» παρακαλούμε να αποστέλλονται όσο το δυνατόν ταχύτερα δείγματα κοπράνων στο Εργαστήριο Αναφοράς Εντεροϊών και να ενημερώνεται άμεσα ο ΕΟΔΥ.