ΚΕΕΛΠΝΟ
Ο τέτανος είναι μια οξεία νόσος που προκαλείται από την εξωτοξίνη του κλωστηριδίου του τετάνου, το οποίο αναπτύσσεται αναερόβια στην περιοχή του τραύματος.
Ο τέτανος μπορεί να είναι γενικευμένος ή εντοπισμένος. Ο εντοπισμένος τέτανος ο οποίος είναι ασυνήθης μορφή της νόσου, μπορεί να προηγείται της έναρξης του γενικευμένου τετάνου αλλά είναι ηπιότερος και χαρακτηρίζεται από επίμονη μυϊκή σύσπαση στην ίδια ανατομική περιοχή που βρίσκεται το τραύμα. Μόνο το 1% των περιπτώσεων καταλήγει. Ο κεφαλικός τέτανος αποτελεί σπάνια μορφή εντοπισμένου τετάνου που εμφανίζεται δευτερογενώς μετά από κρανιοπροσωπικές κακώσεις ή λοιμώξεις και εκδηλώνεται με παράλυση κρανιακών νεύρων.
Ο γενικευμένος τέτανος είναι η συχνότερη μορφή (80%). Χαρακτηρίζεται από σύσπαση των μασητήρων μυών, τρισμό των οδόντων, σαρδόνιο γέλιο και οπισθότονο. Επώδυνοι τονικοκλονικοί σπασμοί εκλύονται συνεχώς ή κατά ώσεις μετά από οπτικά ή ακουστικά ερεθίσματα. Ο λαρυγγόσπασμος μπορεί να προκαλέσει ασφυξία και ο σπασμός του σφιγκτήρα της ουροδόχου κύστης επίσχεση ούρων. Η διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος προκαλεί κυκλοφορικές διαταραχές όπως υπέρταση, ταχυκαρδία και αρρυθμία. Ο ασθενής επανέρχεται πλήρως μετά από μήνες.
Ο νεογνικός τέτανος είναι γενικευμένος τέτανος σε νεογνά που γεννιούνται από ανεμβολίαστες μητέρες κάτω από συνθήκες πτωχής υγιεινής κατά τον τοκετό και κυρίως κατά το κόψιμο του ομφάλιου λώρου όταν δεν χρησιμοποιούνται αποστειρωμένα εργαλεία. Εκδηλώνεται συνήθως λίγες ημέρες μετά τη γέννηση με γενικευμένη αδυναμία, έντονη ανησυχία, άπνοιες και δυσκολία στο θηλασμό. Προοδευτικά εμφανίζονται τετανικοί σπασμοί και οπισθότονος. Η θνητότητα είναι πολύ ψηλή ενώ στους επιζώντες παραμένουν υπολειμματικές νευρολογικές βλάβες.
Ο τέτανος οφείλεται στο κλωστηρίδιο του τετάνου, το οποίο είναι θετικό κατά Gram αναερόβιο μικρόβιο που παράγει σπόρους. Το κλωστηρίδιο του τετάνου είναι ευαίσθητο στη θερμότητα και καταστρέφεται παρουσία οξυγόνου. Αντίθετα οι σπόροι είναι πολύ ανθεκτικοί στη θερμότητα και τα συνήθη αντισηπτικά. Αντέχουν στους 1210 C για 10-15 λεπτά και είναι επίσης σχετικά ανθεκτικοί στη φαινόλη και άλλους χημικούς παράγοντες.
Το κλωστηρίδιο και οι σπόροι του βρίσκονται κυρίως στο έδαφος, τη σκόνη και τον εντερικό σωλήνα ανθρώπων και ζώων.Σε αγροτικές περιοχές σημαντικός αριθμός ατόμων φέρει τον μικροοργανισμό, οι σπόροι του οποίου μπορούν επίσης να βρεθούν σε δερματικές επιφάνειες.
Το κλωστηρίδιο δεν κυκλοφορεί στον οργανισμό. Πολλαπλασιάζεται μόνο στο σημείο που ενοφθαλμίζεται. Παράγει τις τοξίνες τετανοσπασμίνη και τετανολυσίνη που κυκλοφορούν μέσω αιματικής και λεμφικής κυκλοφορίας. Η τετανοσπασμίνη είναι ισχυρότατη νευροτρόπος τοξίνη και ευθύνεται για την κλινική εικόνα της νόσου. Η τοξίνη δρα σε διάφορα σημεία του ΚΝΣ όπως τα πρόσθια κέρατα, ο νωτιαίος μυελός, το συμπαθητικό νευρικό σύστημα και η τελική κινητική πλάκα όπου η τοξίνη αναστέλλει την απελευθέρωση ακετυλοχολίνης από τις νευρικές απολήξεις και παρακωλύει τη φυσιολογική λειτουργία της νευρομυικής σύναψης. Αποτέλεσμα αυτών είναι η μόνιμη μυϊκή σύσπαση και οι σπασμοί που εκλύονται αυτόματα ή μετά από εξωτερικά ερεθίσματα. Η άλλη τοξίνη, τετανολυσίνη, προκαλεί αιμόλυση των ερυθρών αιμοσφαιρίων.
Η νόσος είναι συχνότερη σε αγροτικές περιοχές, σε περιοχές όπου είναι πιθανότερη η επαφή με περιττώματα ζώων και όπου τα προγράμματα εμβολιασμού είναι ανεπαρκή. Ο τέτανος είναι σπάνιος στη Δυτική Ευρώπη. Στην Αγγλία και Ουαλλία για παράδειγμα δηλώνονται ετησίως λιγότερα από 20 κρούσματα ετησίως. Στην Ευρώπη ο συνολικός δείκτης δήλωσης από 27 χώρες παραμένει πολύ χαμηλός στο 0,02/100.000 πληθυσμού.Η κύρια ομάδα υψηλού κινδύνου είναι οι ηλικιωμένοι που μπορεί να μην είναι πλήρως εμβολιασμένοι καθώς επίσης οι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών και οι διαβητικοί. Στην Ευρώπη το 74% των δηλωμένων κρουσμάτων αφορά ενήλικες ≥65 ετών (επίπτωση 0,13 ανά 100.000 πληθυσμό). Στις αναπτυσσόμενες χώρες τα νεογνά αποτελούν επίσης ομάδα υψηλού κινδύνου (>270.000 θάνατοι παγκοσμίως το χρόνο το 2000-2003) (1). Σε χώρες με αποτελεσματικά προγράμματα εμβολιασμού και καλές συνθήκες υγιεινής, ο μητρικός και ο νεογνικός τέτανος έχουν εξαλειφθεί σε μεγάλο βαθμό (<1 περίπτωση ανά 1000 γεννήσεις ζώντων).
Οι σπόροι του κλωστηριδίου εισέρχονται στον οργανισμό από σημείο λύσης της συνέχειας του δέρματος π.χ. από τραύμα, έγκαυμα ή το ομφαλικό κολόβωμα. Κλειστά τραύματα όπως από αιχμηρά όργανα είναι ιδιαιτέρως επικίνδυνα γιατί δημιουργούν άριστες συνθήκες για την ανάπτυξη αναερόβιων μικροβίων. Περιπτώσεις τετάνου έχουν αναφερθεί και μετά χειρουργική επέμβαση του πεπτικού συστήματος, στη χλωρίδα του οποίου μπορεί να υπάρχει το μικρόβιο.
Η μετάδοση γίνεται κυρίως μέσω επιμολυσμένου τραύματος. Το τραύμα μπορεί να είναι μεγάλο ή μικρό. Τα τελευταία χρόνια η μεγαλύτερη αναλογία περιπτώσεων τετάνου οφείλεται σε μικρά τραύματα που περνούν απαρατήρητα ενώ στα μεγάλα η περιποίηση του τραύματος είναι προφανής. Λοίμωξη από κλωστηρίδιο τετάνου μπορεί να συμβεί μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, εγκαύματα, βαθιά τραύματα από βελόνα, μέση ωτίτιδα, οδοντική λοίμωξη, δήγμα ζώου, έκτρωση και εγκυμοσύνη.
Ο τέτανος δεν μεταδίδεται από άτομο σε άτομο. Αποτελεί το μόνο νόσημα που προλαμβάνεται με εμβολιασμό που είναι λοιμώδες χωρίς να είναι μεταδοτικό.
Ο χρόνος επώασης της νόσου ποικίλλει από 3 ως 21 ημέρες (συνήθως 7-10 ημέρες).Συνήθως όσο μακρύτερα από το ΚΝΣ είναι το σημείο ενοφθαλμισμού τόσο μεγαλύτερος είναι ο χρόνος επώασης. Επίσης όσο μικρότερος είναι ο χρόνος επώασης τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα του θανάτου.
Δεν υπάρχουν εργαστηριακά ευρήματα χαρακτηριστικά του τετάνου. Η διάγνωση είναι αποκλειστικά κλινική και δεν στηρίζεται σε βακτηριολογική επιβεβαίωση αφού το κλωστηρίδιο απομονώνεται στην πύλη εισόδου μόνο σε 30% των περιπτώσεων και η απομόνωση του κλωστηριδίου από το τραύμα δεν παρουσιάζει ούτε ευαισθησία ούτε ειδικότητα. Επίσης το κλωστηρίδιο μπορεί να απομονωθεί και σε ασθενείς που δεν πάσχουν από τέτανο. Το ιστορικό πρόσφατου τραυματισμού και μη εμβολιασμού και η ανάλογη κλινική εικόνα αποτελούν τα σημεία στα οποία στηρίζεται η διάγνωση.
Ο λαρυγγόσπασμος και ο σπασμός των αναπνευστικών μυών οδηγούν σε ασφυξία. Οι ισχυρές μυικές συσπάσεις προκαλούν συμπιεστικά κατάγματα των σπονδύλων και των μακρών οστών ενώ η υπερλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος έχει σαν αποτέλεσμα υπέρταση και καρδιακή αρρυθμία. Η κατακράτηση των εκκρίσεων στο αναπνευστικό σύστημα διευκολύνει την πρόκληση πνευμονίας από άλλα μικρόβια. Η πνευμονία από εισρόφηση επίσης είναι συχνή και ανευρίσκεται σε ποσοστό 50%-70% των αυτοψιών. Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις είναι αποτέλεσμα παρατεταμένης νοσηλείας .
Παγκοσμίως ο τέτανος παραμένει ένα μεγάλο πρόβλημα δημόσιας υγείας προκαλώντας 200.000-300.000 θανάτους κάθε χρόνο. Ο συνολικός δείκτης θνητότητας κυμαίνεται μεταξύ 10-70% ανάλογα με τη θεραπεία, την ηλικία και τη γενικότερη κατάσταση υγείας του ασθενούς. Χωρίς νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας, η θνητότητα είναι σχεδόν 100% για τους ηλικιωμένους και τους νεαρούς ασθενείς. Με βέλτιστες συνθήκες το ποσοστό μπορεί να μειωθεί κάτω από 10%.
Ο δείκτης θνησιμότητας των ατόμων που έχουν εμβολιαστεί με 1 ή 2 δόσεις αντιτετανικού εμβολίου αλλά δεν έχουν εμβολιαστεί πλήρως είναι ο μισός σε σχέση με εκείνους που είναι ανεμβολίαστοι . Στις ΗΠΑ, θάνατος αναφέρεται σε 11% των περιπτώσεων. Θανατηφόρα κατάληξη είναι συχνότερη σε άτομα >60 ετών (18%) και σε ανεμβολίαστους (22%). Σε ποσοστό 20% των θανάτων από τέτανο δεν υπάρχει εμφανής αιτία θανάτου και αυτός αποδίδεται σε άμεση δράση της τετανικής τοξίνης .
Η ευαισθησία είναι γενική. Ενεργητική ανοσοποίηση επιτυγχάνεται με εμβολιασμό και διαρκεί 10 έτη μετά τον πλήρη εμβολιασμό. Παροδική παθητική ανοσοποίηση γίνεται μετά από χορήγηση υπεράνοσης αντιτετανικής γ-σφαιρίνης ή τετανικής αντιτοξίνης. Τα νεογνά μητέρων που έχουν εμβολιαστεί έχουν παθητική ανοσία που τα προφυλάσσει από τον νεογνικό τέτανο. Η φυσική λοίμωξη δεν προφυλάσσει από επαναλοίμωξη και συνιστάται πλήρης εμβολιασμός μετά την ανάρρωση.
Κλινική εικόνα συμβατή με τετάνο, π.χ. οξεία εκδήλωση υπερτονίας ή/και επώδυνων μυϊκών συσπάσεων (συνήθως των μυών των σιαγόνων και του αυχένα) και γενικευμένοι μυϊκοί σπασμοί, χωρίς άλλη εμφανή ιατρική αιτία.
Κρούσμα που συμφωνεί με την κλινική περιγραφή (χωρίς η εργαστηριακή επιβεβαίωση να είναι απαραίτητη).
| Καθαρά, μικρά τραύματα | Υπόλοιπα είδη τραυμάτων | |||
|---|---|---|---|---|
| Ιστορικό εμβολιαστικής κάλυψης | Tdap ή Td1 | TIG | Tdap ή Td1 | TIG2 |
| Άγνωστο ή | Ναι | Όχι | Ναι | Ναι |
| <3 δόσεις | ||||
| ≥3 δόσεις | Όχι3 | Όχι | Όχι4 | Όχι |
Ο τέτανος προκαλείται από μια τοξίνη (δηλητήριο), η οποία παράγεται από το βακτήριο Κλωστηριδιο του τετάνου. Τα κλωστηρίδια του τετάνου δεν μπορούν να αναπτυχθούν σε συνθήκες στις οποίες υπάρχει οξυγόνο. Τα βακτήρια αυτά παράγουν σπόρους ανθεκτικούς στην θερμότητα και σε πολλούς χημικούς παράγοντες, γεγονός που καθιστά εξαιρετικά δύσκολη την καταστροφή τους.
Οι σπόροι του κλωστηριδίου του τετάνου είναι δυνατόν να ανιχνευθούν στο χώμα όπως επίσης στο εντερικό σύστημα καθώς και στα περιττώματα πολλών οικόσιτων και εκτρεφόμενων ζώων και ανθρώπων. Οι σπόροι των βακτηρίων εισέρχονται συνήθως στον οργανισμό μέσω κάποιας λύσης συνέχειας του σώματος (παρουσία αναερόβιων συνθηκών οι σπόροι πολλαπλασιάζονται).
Ο τέτανος δεν μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο.
Η περίοδος επώασης ποικίλλει από 3-21 ημέρες, με μέσο όρο τις 8 ημέρες. Όσο μεγαλύτερη είναι η απόσταση του τραύματος από το κεντρικό νευρικό σύστημα, τόσο μεγαλύτερος είναι και ο χρόνος επώασης της νόσου. Μικρότερος χρόνος επώασης αυξάνει την πιθανότητα θανάτου.
Η διάγνωση του τετάνου βασίζεται μόνο στα κλινικά σημεία και συμπτώματα. Η εργαστηριακή διερεύνηση δεν κρίνεται χρήσιμη καθώς το κλωστηρίδιο του τετάνου συνήθως δεν μπορεί να απομονωθεί από την πληγή ατόμου που παρουσιάζει τέτανο, ενώ αντίθετα είναι δυνατόν να απομονωθεί από το δέρμα ατόμου που δεν παρουσιάζει την νόσο.
Ο τέτανος χαρακτηρίζεται από αυξημένο ποσοστό θνητότητας. Τα τελευταία χρόνια στην Αμερική ο τέτανος παρουσιάζει θνητότητα της τάξεως του 10%.
Ο λαρυγγόσπασμος (σπασμός των φωνητικών χορδών) αποτελεί μια επιπλοκή η οποία είναι δυνατό να οδηγήσει σε δυσλειτουργία της αναπνοής. Επίσης, οι ασθενείς είναι δυνατόν να σπάσουν την σπονδυλική τους στήλη ή τα μακρά οστά, λόγω των σπασμών. Άλλες πιθανές επιπλοκές είναι η υπέρταση, μη φυσιολογικός καρδιακός ρυθμός και δευτερεύουσες λοιμώξεις, οι οποίες είναι συχνές λόγω παράτασης της νοσηλείας.
Δεν υπάρχει " θεραπεία" για τον τέτανο. Όταν ένα άτομο εμφανίσει συμπτώματα, η θεραπεία είναι υποστηρικτική και στηρίζεται στην διαχείριση και τον έλεγχο των επιπλοκών. Η καλύτερη "θεραπεία" είναι η πρόληψη μέσω του εμβολιασμού.
Η απάντηση είναι ναι! Η ίδια η νόσος δεν δημιουργεί ανοσία καθώς η λοιμογόνος δόση της τοξίνης που απαιτείται για να προκαλέσει τον τέτανο είναι μικρή.
Τα εμβόλια έχουν δημιουργηθεί από χημικά επεξεργασμένη τοξίνη του τετάνου, η οποία έχει μετατραπεί σε μη λοιμογόνο τοξίνη αλλά ικανή να προκαλέσει ανοσιακή απάντηση στο άτομο που εμβολιάζεται. Το εμβόλιο είναι γνωστό ως αδρανοποιημένο καθώς δεν περιέχει ζώντες μικροοργανισμούς οι οποίοι δεν έχουν την δυνατότητα να αναπαραχθούν, γεγονός το οποίο δημιουργεί ανάγκη για πολλαπλές δόσεις εμβολιασμού έτσι ώστε να επιτευχθεί η ανοσία.
Όλοι οι άνθρωποι χρειάζονται προστασία έναντι του τετάνου. Αναμνηστικές δόσεις χρειάζεται να γίνονται σε όλη την διάρκεια της ζωής ενός ατόμου.
Το εμβόλιο Tdap δεν αντενδείκνυται κατά την διάρκεια της κύησης.