ΚΕΕΛΠΝΟ
Η ιλαρά είναι ιογενής λοίμωξη υψηλής μεταδοτικότητας που οφείλεται στον ιό της ιλαράς.
Διακρίνονται 3 στάδια της νόσου: το πρόδρομο (καταρροϊκό), το εξανθηματικό και το στάδιο της αποδρομής (1,2,3,4,5,6,7,8).
Το πρόδρομο (καταρροϊκό) στάδιο, διαρκεί 2-4 ημέρες, χαρακτηρίζεται από πυρετό, έντονα καταρροϊκά συμπτώματα (δακρύρροια, ρινόρροια, πταρμό), βήχα, επιπεφυκίτιδα και φωτοφοβία. 1-2 ημέρες πριν ή μετά την εμφάνιση του εξανθήματος εμφανίζονται οι κηλίδες του Koplik που είναι παθογνωμονικές της νόσου και είναι μικρά λευκωπά στίγματα που περιβάλλονται από ερυθρά άλω και εντοπίζονται στο βλεννογόνο της παρειάς αντίστοιχα προς τους κάτω γομφίους.
Το εξανθηματικό στάδιο διαρκεί 5-6 ημέρες και χαρακτηρίζεται από έκθυση κηλιδοβλατιδώδους εξανθήματος το οποίο στην αρχή είναι αραιό, ροδαλό και τα στοιχεία αφορίζονται σαφώς μεταξύ τους ενώ στη συνέχεια γίνονται ερυθρά και συρρέουν αλλά εξακολουθούν να αφορίζονται μεταξύ τους με υγιές δέρμα. Η έκθυση του εξανθήματος γίνεται κατά ώσεις και συνήθως αρχίζει πίσω από τα αυτιά, γρήγορα εξαπλώνεται στο πρόσωπο, τον κορμό και τα άκρα.
Το στάδιο της αποδρομής (ανάρρωσης) χαρακτηρίζεται από πτώση του πυρετού και εξαφάνιση του εξανθήματος σταδιακά με τη σειρά έκθυσης δηλαδή σβήνει πρώτα από το πρόσωπο και τελικά από τα άκρα. Σε μερικές περιπτώσεις παρατηρείται λεπτή απολέπιση του δέρματος εκτός από τις παλάμες και τα πέλματα.
Περίπου 30% των περιπτώσεων ιλαράς έχουν μια ή περισσότερες επιπλοκές που είναι συχνότερες σε παιδιά <5 ετών και ενήλικες >20 ετών (1,2,6). Οι συχνότερες επιπλοκές εμφανίζονται από το πεπτικό, αναπνευστικό και το ΚΝΣ. Από το πεπτικό εμφανίζεται διάρροια (8%) και σπανίως παροδική ηπατίτιδα. Σοβαρότερες επιπλοκές είναι η πνευμονία ιογενής (γιγαντοκυτταρική) ή δευτεροπαθής από μικρόβια (συχνότητα 6%) η οποία αποτελεί και τη συχνότερη αιτία θανάτου, η οξεία μέση πυώδης ωτίτιδα (7%), η οξεία εγκεφαλίτιδα (0,1%) που προβάλλει με υπερπυρεξία, ανησυχία, διέγερση, θόλωση της διάνοιας, σπασμούς και κώμα. Η υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτις (SSPE), είναι σπάνια επιπλοκή, εμφανίζεται μετά παρέλευση κατά μέσο όρο 7 ετών από την εκδήλωση της ιλαράς και οφείλεται σε βλάβη των εγκεφαλικών κυττάρων από τον ιό της ιλαράς που παραμένει και πολλαπλασιάζεται μετά την αποδρομή της νόσου (1,2,6). Οι ενήλικες νοσούν σπάνια από ιλαρά αλλά σοβαρότερα από τα παιδιά. Οι επιπλοκές αφορούν κυρίως το αναπνευστικό: πνευμονία (30%), μέση πυώδης ωτίτιδα (29%), ιγμορίτιδα (25%) (6). Η νόσηση κατά την εγκυμοσύνη σχετίζεται με αποβολή του εμβρύου, πρόωρο τοκετό, χαμηλού βάρους γέννησης νεογνό (1,6).
Θάνατοι από ιλαρά έχουν αναφερθεί σε ανεπτυγμένες χώρες σε 1-2‰ των κρουσμάτων (1,2,7). Η θνητότητα στις αναπτυσσόμενες χώρες αγγίζει το 25% (1).
Η ιλαρά είναι ιογενής λοίμωξη που οφείλεται στον ιό της ιλαράς. Πρόκειται για RNA ιό που ανήκει στην ομάδα των παραμυξοϊών του γένους Morbillivirus. Ο ιός της ιλαράς έχει 6 δομικές πρωτεΐνες, 3 από τις οποίες δημιουργούν σύμπλοκο με το RNA και 3 συνδέονται με το περίβλημα του ιού. Δύο από αυτές τις τελευταίες πρωτεΐνες είναι εξαιρετικής σημασίας στην παθογένεια του ιού και είναι η πρωτεΐνη F (fusion) η οποία είναι υπεύθυνη για προσκόλληση του ιού, διείσδυση και αιμόλυση και η πρωτεΐνη Η (hemagglutinin) η οποία είναι υπεύθυνη για προσρόφηση του ιού στα κύτταρα. Παρά το γεγονός ότι έχουν καταγραφεί μεταβολές στην Η πρωτεΐνη δεν φαίνεται να είναι επιδημιολογικά σημαντικές, ούτε παρατηρήθηκε μεταβολή στην αποτελεσματικότητα του εμβολίου γιατί υπάρχει μόνον ένας αντιγονικός τύπος του ιού της ιλαράς (1,2,6).
Ο ιός εισέρχεται στον οργανισμό από το αναπνευστικό σύστημα και εγκαθίσταται στον αναπνευστικό βλεννογόνο και τους επιχώριους λεμφαδένες όπου και πολλαπλασιάζεται. Στη συνέχεια μεταφέρεται με τη λεμφική οδό στο αίμα και με αυτό σε διάφορα όργανα. Ο ιός απενεργοποιείται γρήγορα από τη ζέστη, το φως, το όξινο pH και τη θρυψίνη. Ο χρόνος επιβίωσής του στον αέρα ή σε επιφάνειες αντικειμένων είναι μικρότερος των 2 ωρών (1,2,6).
Τα κρούσματα ιλαράς εμφανίζονται συνήθως στο τέλος του χειμώνα και τις αρχές της άνοιξης και η νόσος είναι πιο σοβαρή σε βρέφη και ενήλικες κυρίως λόγω επιπλοκών (1-3, 6).
Πριν την εφαρμογή συστηματικού εμβολιασμού παρατηρούνταν επιδημικά κύματα κάθε 2-3 χρόνια, τα κρούσματα ανέρχονταν σε 30 εκατομμύρια και οι θάνατοι ως 2,6 εκατομμύρια ανά έτος (1, 3, 4, 25). Στις ανεπτυγμένες χώρες, πριν την καθιέρωση του εμβολιασμού, νοσούσε περίπου το 90% του πληθυσμού ως την ηλικία των 15 ετών (1, 2). Μετά την εφαρμογή του εμβολιασμού, σε χώρες με υψηλή εμβολιαστική κάλυψη μειώθηκε η επίπτωση της νόσου έως 98% και σταμάτησε η εμφάνιση επιδημικών κύκλων (1). Σήμερα η νόσος προσβάλλει μη εμβολιασμένα παιδιά και ενήλικες και επιδημικές εξάρσεις συμβαίνουν όταν αυξηθεί το ποσοστό των επίνοσων στον παιδικό πληθυσμό. Στην Ευρώπη το 2007 η συνήθης ηλικία προσβολής ήταν 0-4 έτη ενώ στις ΗΠΑ >50% των κρουσμάτων ήταν ενήλικες (4). Υπολογίζεται ότι το 2015 η εμβολιαστική κάλυψη με μία δόση εμβολίου παγκοσμίως έφθασε το 85% και οι θάνατοι μειώθηκαν σε 134.200 (79% μείωση σε σχέση με το 2000)(8).
Παρά την εφαρμογή αποτελεσματικού και ασφαλούς εμβολίου δεν επετεύχθη ο στόχος του ΠΟΥ για εξάλειψη της νόσου από την Ευρώπη μέχρι το 2010. Αντιθέτως, το ίδιο έτος δηλώθηκαν στην Ευρώπη 30.367 κρούσματα ιλαράς από τα οποία τα 22.005 (25 θάνατοι) καταγράφηκαν στη Βουλγαρία και αρκετά στη Γαλλία, την Ιταλία, τη Γερμανία, την Ιρλανδία, το Ηνωμένο Βασίλειο και την Ισπανία (10). Το 2010, και τα 53 κράτη μέλη της Περιφέρειας επιβεβαίωσαν εκ νέου τη δέσμευσή τους για την επίτευξη των απαιτούμενων στόχων για εξάλειψη της ιλαράς, οι οποίοι συμπεριλήφθηκαν επίσης ως προτεραιότητα στο Ευρωπαϊκό Σχέδιο Δράσης για τα Εμβόλια 2015–2020 και αποτελούν σημαντικό στοιχείο της Ευρωπαϊκής Ατζέντας Εμβολιασμού 2030 (EIA2030) (9). Παρ’ όλα αυτά το 2024 δηλώθηκαν στην Ευρώπη 35.212 κρούσματα ιλαράς, με τη Ρουμανία να παρουσιάζει το υψηλότερο ποσοστό δηλωθέντων κρουσμάτων, 1.610,7 ανά 1.000.000 κατοίκους, που αντιπροσωπεύουν περίπου το 87% (30.692) όλων των κρουσμάτων ΕΕ/ΕΟΧ, ακολουθούμενη από την Αυστρία (59,5 ανά 1.000.000 κατοίκους), το Βέλγιο (44,9 ανά 1.000.000 κατοίκους) και την Ιρλανδία (39,6 ανά 1.000.000 κατοίκους). Συνολικά, περισσότεροι από τους μισούς θανάτους από ιλαρά (14/23) που αναφέρθηκαν το 2024 παρατηρήθηκαν σε παιδιά κάτω των πέντε ετών (22 εκ των οποίων από τη Ρουμανία) (21). Στη χώρα μας κατά τη χρονική περίοδο 2004-2024 εκδηλώθηκαν τρεις επιδημίες ιλαράς στη κατά τα έτη 2005-2006, 2010-2011 και 2017-2018 (11, 12, 22). Δηλώθηκαν συνολικά 4.189 κρούσματα με μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση στο σύνολο της χώρας 1,92/100.000 πληθυσμού. Η πλειοψηφία των κρουσμάτων αφορούσε σε Έλληνες Ρομά (56,5%), αλλά και νεαρούς ενήλικες από το γενικό πληθυσμό που ήταν ανεμβολίαστοι ή ατελώς εμβολιασμένοι. Το νόσημα παρουσίασε την υψηλότερη επίπτωση στην ηλικιακή ομάδα 0-4 ετών. Συνολικά δηλώθηκαν 4 θάνατοι, με μέση ετήσια θνητότητα 0,02% (22).
Η ιλαρά αποτελεί την επόμενη νόσο-στόχο του ΠΟΥ προς εξάλειψη, μετά την πολιομυελίτιδα. Το στρατηγικό σχέδιο του ΠΟΥ για την Ευρωπαϊκή ζώνη, για τα έτη 2021-2030, στοχεύει την επίτευξη και διατήρηση εμβολιαστικής κάλυψης έναντι της ιλαράς σε ποσοστό ≥90% σε εθνικό επίπεδο και ≥80% σε κάθε περιφέρεια με την πρώτη δόση εμβολίου να χορηγείται σε παιδιά ηλικίας 1 έτους, τη μείωση των περιστατικών σε λιγότερα από 5 ανά εκατομμύριο πληθυσμού και τη μείωση της θνητότητας κατά 95% σε σχέση με το 2000 (8, 9).
Μόνον ο άνθρωπος.
Η μετάδοση της ιλαράς γίνεται κυρίως αερογενώς από άτομο σε άτομο με σταγονίδια που αποβάλλουν οι ασθενείς και σπανιότερα με αντικείμενα που μολύνθηκαν πολύ πρόσφατα από ρινικές και φαρυγγικές εκκρίσεις (1,3).
Ο χρόνος επώασης της ιλαράς είναι 10-12 ημέρες ενώ από την έκθεση στον ιό μέχρι την έκθυση του εξανθήματος μεσολαβούν κατά μέσο όρο 14 ημέρες (7-18 ημέρες) (1,6).
Η ιλαρά παρουσιάζει πολύ υψηλή μεταδοτικότητα με ποσοστό δευτερογενούς προσβολής έως 90% μεταξύ επίνοσων ατόμων (π.χ. ατόμων που δεν έχουν ανοσοποιηθεί) (1,2,4). Η μετάδοση γίνεται 4 ημέρες πριν την έκθυση του εξανθήματος έως 4 ημέρες μετά. Το μέγιστο της μετάδοσης τοποθετείται από την έναρξη του πρόδρομου σταδίου έως και 3-4 ημέρες μετά την έκθυση του εξανθήματος (1,2,3). Ο ιός του εμβολίου δεν αποδείχθηκε να είναι μεταδοτικός (3).
Η διάγνωση της ιλαράς είναι κατά βάση κλινική και η απομόνωση του ιού δεν συνιστάται σαν εξέταση ρουτίνας για τη διάγνωση. Οι διαγνωστικές μέθοδοι (1) που χρησιμοποιούνται είναι:
Ο ιός μπορεί να απομονωθεί στα ούρα, σε ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις και σε ηπαρινισμένο αίμα πασχόντων ατόμων με καλλιέργεια. Επίσης είναι δυνατή η ανίχνευση του RNA του ιού με real time-PCR (RT-PCR). Ο ιός είναι πιθανότερο να απομονωθεί σε δείγματα που συλλέγονται εντός 3 ημερών από την έκθυση του εξανθήματος και πάντως όχι περισσότερο από 10 ημέρες (1,6).
Ο προσδιορισμός των αντισωμάτων με ανοσοενζυμική μέθοδο (ELISA ή EIA) αποτελεί την απλούστερη και συχνότερη μέθοδο διάγνωσης, αρκεί να γίνει την κατάλληλη χρονική στιγμή.
Η παρουσία των IgM αντισωμάτων είναι παροδική (1-2 μήνες) ενώ αυτή των IgG διαρκεί για πολλά χρόνια. Η ανίχνευση IgM αντισωμάτων απαιτεί μόνο ένα δείγμα και είναι διαγνωστική. Τα IgM αντισώματα είναι συχνά θετικά την ημέρα έκθυσης του εξανθήματος. Ωστόσο τις πρώτες 72 ώρες μετά την έκθυση του εξανθήματος ένα ποσοστό 20% των IgM αντισωμάτων μπορεί να είναι ψευδώς αρνητικά οπότε χρειάζεται επανάληψη. Τα IgM αντισώματα ανιχνεύονται ακόμη και για 28 ή περισσότερες ημέρες από την έκθυση του εξανθήματος. Η διάγνωση οξείας λοίμωξης μέσω IgG αντισωμάτων απαιτεί δύο δείγματα ορού και προϋποθέτει την απόδειξη αύξησης του τίτλου (τα κριτήρια εξαρτώνται από τη μέθοδο). Η λήψη του πρώτου δείγματος θα πρέπει να γίνει το συντομότερο δυνατό μετά την εμφάνιση του εξανθήματος ενώ αυτή του δεύτερου δείγματος 10-30 ημέρες αργότερα με την ίδια μέθοδο ελέγχου (1).
Όλα τα άτομα που δεν έχουν νοσήσει ή δεν έχουν εμβολιασθεί είναι επίνοσα στην ιλαρά. Η φυσική νόσηση προσφέρει ισόβια ανοσία. Βρέφη από άνοσες μητέρες είναι προστατευμένα μέχρι την ηλικία των 6-9 μηνών ανάλογα με το ποσό των μητρικών αντισωμάτων κατά την κύηση και το ρυθμό αποδόμησης τους. Ο εμβολιασμός στην ηλικία των 12-15 μηνών προσφέρει ανοσία σε ποσοστό 94-98% ενώ ο επανεμβολιασμός ανεβάζει το ποσοστό στο 99%. Στις ΗΠΑ άτομα που γεννήθηκαν πριν το 1957 είναι σε ποσοστό 90% άνοσα λόγω φυσικής λοίμωξης κατά την παιδική ηλικία. (1, 3).
Συστήνεται ο εμβολιασμός με το μικτό εμβόλιο ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας (εμβόλιο MMR) των παιδιών, των εφήβων και των ενηλίκων που δεν έχουν εμβολιαστεί με τις απαραίτητες δόσεις.
Σύμφωνα με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών, παιδιά, έφηβοι και ενήλικες που έχουν γεννηθεί μετά το 1970 και δεν έχουν ιστορικό νόσου πρέπει να είναι εμβολιασμένοι με 2 δόσεις εμβολίου για την ιλαρά.
Αναλυτικές οδηγίες στις παρακάτω Εγκύκλιους.
Συστάσεις της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμών για τον εμβολιασμό έναντι της ιλαράς (Φεβρουάριος 2024)
Κεντρικό σημείο της στρατηγικής πρόληψης της ιλαράς είναι ο εμβολιασμός. Το εμβόλιο που κυκλοφορεί περιέχει ζώντα εξασθενημένο ιό ιλαράς που έχει καλλιεργηθεί σε κύτταρα εμβρύου όρνιθας. Το εμβόλιο συνιστάται να χορηγείται υποδόρια σε δυο δόσεις σε ηλικία 12-15 μηνών και 24-35 μηνών και δίδεται με τη μορφή τριδύναμου (ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας) ή τετραδύναμου εμβολίου (ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας-ανεμευλογιάς). Στη χώρα μας κυκλοφορούν εμβόλια που περιέχουν τα στελέχη Edmonston (M-M-R VAX PRO) και Schwartz (PRIORIX και PRIORIX-TETRA).
Το εμβόλιο ιλαράς άρχισε να κυκλοφορεί στην Ελλάδα στις αρχές της δεκαετίας του ’70, εντάχθηκε στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών (ΕΠΕ) το 1981 (15) και το 1989 καθιερώθηκε ως τριπλό εμβόλιο ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας (MMR) (16). Το 1991 καθιερώθηκε η 2η δόση του εμβολίου MMR σε ηλικία 11-12 ετών. Από το 1999 μέχρι το 2019, η 2η δόση του εμβολίου MMR συστηνόταν να γίνεται σε ηλικία 4-6 ετών (17). Το 2019, η Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών βασιζόμενη σε εθνικά επιδημιολογικά στοιχεία και διεθνή επιστημονικά δεδομένα, τροποποίησε τη σύσταση της αναφορικά με το καταλληλότερο διάστημα για χορήγηση της 2ης δόσης εμβολίου MMR, από την ηλικία των 4-6 ετών στην ηλικία των 24-47 μηνών, με στόχο την αύξηση της πλήρους εμβολιαστικής κάλυψης με 2 δόσεις των παιδιών προσχολικής ηλικίας (23). Από τον Απρίλιο του 2025, η 2η δόση του εμβολίου MMR συνιστάται να γίνεται σε ηλικία 24-35 μηνών (24).
Το εμβόλιο εξασφαλίζει μακρόχρονη ανοσία και έχει βρεθεί ότι σε παιδιά που εμβολιάζονται σε ηλικία 15 μηνών ανέρχεται σε ποσοστό 98%, ενώ αν εμβολιάζονται σε ηλικία 12 μηνών το ποσοστό είναι 95% (1,4). Περίπου 2%-5% των παιδιών που εμβολιάζονται με την πρώτη δόση του εμβολίου παρουσιάζουν αποτυχία στην πρωτογενή αντισωματική απάντηση (1,7,18). Τα περισσότερα από τα παιδιά που δεν ανέπτυξαν αντισώματα μετά την πρώτη δόση, ανταποκρίνονται με τη δεύτερη δόση, ώστε 99% των εμβολιασθέντων παιδιών με δυο δόσεις παρουσιάζουν αντισωματική απάντηση ενδεικτική ανοσίας στην ιλαρά (19). Στις αναπτυσσόμενες χώρες στις οποίες η ιλαρά αποτελεί σημαντική αιτία βρεφικής θνησιμότητας, ο ΠΟΥ συνιστά να γίνεται το εμβόλιο Edmonston-Zagreb με αυξημένη περιεκτικότητα σε εξασθενημένους ιούς, σε βρέφη ηλικίας 6 μηνών λόγω της αποτελεσματικότητάς του ήδη από τον 6ο μήνα της ζωής.
Σε περιοχές όπου υπάρχουν κρούσματα ο εμβολιασμός του παιδικού πληθυσμού πρέπει να γίνεται σε ηλικία 12 μηνών. Επίσης, σε περίπτωση επιδημικής έξαρσης της ιλαράς, ο εμβολιασμός μπορεί να γίνεται και σε μικρότερη ηλικία (από την ηλικία των 6 μηνών) αλλά τότε χρειάζεται επανεμβολιασμός με το MMR στην ηλικία των 15 μηνών (3).
Η χορήγηση του εμβολίου με ζώντες εξασθενημένους ιούς αντενδείκνυται στις παρακάτω περιπτώσεις (3):
